kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Тромбоэмболия легочной артерии
(конспект практического врача)

Тромбоэмболия легочной артерии
(конспект практического врача)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

Тромбоэмболия легочной артерии по МКБ-10 относится к 5-й группе "Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения" IХ класса "Болезни системы кровообращения".

Алгоритмы диагностики ТЭЛА

Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА является краеугольным камнем ведения этой патологии, поскольку чем раньше установлен диагноз, тем более эффективным может быть лечение. В связи с этим на конгрессе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) в 2008 году были пересмотрены подходы к диагностической оценке ТЭЛА и определению тяжести заболевания (степени риска) на основе полученных данных.

Новые алгоритмы диагностики оправданы тем, что в 90% случаев диагноз ТЭЛА с большой вероятностью дальнейшего подтверждения можно заподозрить только по клиническим признакам. Такие симптомы, как внезапная одышка, тахипноэ, боль в грудной клетке, обморок, хотя и являются неспецифичными, однако они имеют место практически у всех больных с ТЭЛА, и, сопоставив их с имеющимися факторами риска (иммобилизация, послеоперационный период, наличие венозных катетеров и др.), врач редко ошибется, заподозрив тромбоэмболию. Однако следует помнить, что в значительной доле случаев ТЭЛА происходит вне связи с какими-либо предрасполагающими факторами (идиопатическая тромбоэмболия).

Вместе с тем, ни клинические признаки, ни стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки) не дают возможности ни подтвердить, ни исключить диагноз ТЭЛА. К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-димера, ЭхоКГ, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография).

Новое руководство ESC предлагает следующий алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА

Алгоритм обследования пациентов 
с подозрением на ТЭЛА высокого риска Алгоритм обследования пациентов 
с подозрением на ТЭЛА невысокого риска

Таким образом, алгоритм диагностики ТЭЛА основан преимущественно на использовании компьютерной томографии (КТ) - чувствительного, неинвазивного и относительно доступного метода обследования, признанного экспертами ESC на сегодняшний день наиболее приемлемым методом подтверждения наличия тромба в легочных сосудах, рекомендованным для рутинной клинической практики. В общих чертах этот алгоритм разделяется на ступеньки, каждая из которых позволяет четко и быстро сортировать пациентов, избегать у большинства ненужных и дорогостоящих методов обследования, а для тех, кто нуждается в немедленной помощи, точно и достоверно устанавливать диагноз ТЭЛА.

Вероятность ТЭЛА предварительно оценивается по шкале:

Женевская шкала (G. le Gal et al., 2006) Шкала M.W. Roges и P.S. Wells (2001)
симптомыбаллы симптомыбаллы
тахикардия более 95 уд/мин5 клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей3
тахикардия 75-94 уд/мин3 при проведении дифференциального диагноза ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии3
клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены + отек одной конечности)4 тахикардия свыше 100 уд/мин1,5
подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)3 иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней1,5
подтвержденные тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе3 тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе1,5
хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца2 кровохарканье1
кровохарканье2 онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес1
онкологическая патология2
возраст страше 65 лет1
Если сумма не превышает 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 4-10 – умеренная; свыше 11 баллов – высокая. Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2-6 – умеренная; более 6 баллов – высокая
Вероятность ТЭЛА по данным шкала показывает наиболее точный прогноз. При сравнении данных шкал установлено, что при низкой (6 против 9 %) и средней (23 против 26 %) вероятности развития ТЭЛА данные шкалы риска не различались. При диагностике с высокой вероятностью развития ТЭЛА Женевская шкала превосходила шкалу M.W. Roges и P.S. Wells почти в два раза — 49 против 76%.

Уровни доказательности
A. Данные, полученные из нескольких рандомизированных клинических исследованийa или мета-анализ

B. Данные, полученные из одного рандомизированного исследованияa или не рандомизированных исследованиях

C. Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, реестры
a - или большой точности или результат(ы) испытания в случае диагностических тестов или стратегии

Классы рекомендаций

Класс I: фактические данные и / или общее согласие, что данное лечение или процедура выгодно, полезно, эффективно.

Класс II: противоречивые данные и / или расхождение мнений о полезности / эффективности данного лечения или процедуры.

Класс IIa: Вес доказательств / мнение в пользу полезности / эффективности.

Класс IIb: Полезность / эффективность менее четко установлена доказательствами / мнение.

Класс III: данные или общее согласие, что данное лечение или процедура не является полезным / эффективным, а в некоторых случаях могут быть вредными.

У больных высокого риска
достаточно обычной (однодетекторной) КТ, чтобы подтвердить или исключить ТЭЛА (I, C).

Если нет возможности выполнить КТ, проводится ЭхоКГ, как один из первоочередных методов диагностики для пациентов высокого риска. При этом ЭхоКГ выполняет роль "сортировочного" метода обследования: она не дает возможности подтвердить диагноз ТЭЛА, однако достоверно позволяет исключить ее и своевременно направить диагностический поиск в другом направлении.

У нестабильных пациентов высокого риска, которым невозможно подтвердить диагноз такими методами обследования, как КТ или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, положительные результаты ЭхоКГ могут расцениваться как непрямое доказательство ТЭЛА и позволяют немедленно начать специфическое лечение (I, C); но после стабилизации пациента следует все же дообследовать его для окончательного подтверждения диагноза.

У больных невысокого риска
алгоритм обследования требует двух простых "сортировочных ступенек" перед КТ – предварительной оценки вероятности ТЭЛА по клиническим признакам (I, A) и определения уровня D-димера у тех, для кого вероятность ТЭЛА определена как низкая или средняя. Уровень D-димера в этом случае также выполняет роль "сортировочного" метода обследования. Он имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА при нормальном содержании D-димера (менее 500 мкг/л) (I, A). Однако повышенный уровень D-димера неспецифичен для ТЭЛА (может быть обусловлен и другими причинами – различными заболеваниями, беременностью и т.д.), поэтому положительная диагностическая ценность этого метода невысока (III, C), и в этом случае больному требуется дообследование для подтверждения наличия тромба в легочных сосудах. Несмотря на это, такой алгоритм позволяет на этом этапе исключить ТЭЛА без дальнейшего обследования у трети больных, поэтому определение D-димера имеет большое значение для сортировки пациентов с подозрением на тромбоэмболию.
Для подтверждения наличия тромба в легочных сосудах рекомендуется использовать мультидетекторную КТ – она позволяет более четко визуализировать сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии и достоверно подтвердить или исключить ТЭЛА (I, A).

Если мультидетекторную КТ нет возможности использовать, у таких пациентов либо устанавливается диагноз ТЭЛА при положительных результатах однодетекторной КТ (I, A), либо требуется двойной контроль для исключения ТЭЛА – негативные результаты однодетекторной КТ сопоставляются с данными венозной компрессионной ультрасонографии, и если оба метода обследования не обнаружат тромбов, только тогда диагноз ТЭЛА можно снять (I, A).

У больных невысокого риска ЭхоКГ также широко используется: она играет важную роль в дифференциальной диагностике и стратификации риска. Исследование дает возможность обнаружить признаки перегрузки правых отделов сердца, обнаружить возможную патологию клапанов или миокарда, иногда – визуализировать тромб в полости сердца. Однако рутинное использование ЭхоКГ у гемодинамически стабильных, нормотензивных пациентов невысокого риска руководством не рекомендуется (III, C).

Если это возможно, у некоторых больных рекомендуется проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ, которая позволяет непосредственно визуализировать тромбы в легочных сосудах.

Таким образом, в новом руководстве ESC (2008) [1] предлагается четкий и простой алгоритм, не требующий высоких затрат, не отнимающий много времени и представляющийся доступным для большинства клиник, в том числе некардиологического профиля. Основные "действующие лица" при этом – клиническая картина, ЭхоКГ у постели больного, определение уровня D-димера и КТ.

Компьютерная томография легочных сосудов

Компьютерная томография легочных сосудов.

В настоящее время спиральная компьютерная томография с контрастированием — это стандарт неинвазивной диагностики ТЭЛА ввиду простоты проведения и высокой чувствительности и специфичности.

Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70% и специфичность 90%, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография — чувствительность 83% и специфичность 96%.

Эхокардиография.

ЭхоКГ-обследование имеет множество достаточно специфичных симптомов диагностики ТЭЛА. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют:

  • расширение правых отделов сердца,
  • выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов,
  • парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу [показать] .
  • непосредственная локация тромба в легочной артерии,
  • выраженная регургитация на трикуспидальном клапане,
  • признак 60/60 [показать] .

Признаки перегрузки ПЖ:

  1. тромб в правых отделах сердца;
  2. диаметр ПЖ более 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;
  3. систолическое сглаживание МЖП;
  4. время ускорения (АссТ) < 90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана > 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.

Примечание: сокращения на картинках: СЛ - сердечно-легочная, СЛП - сердечно-легочная патология

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Определение уровня D-димера

Лабораторные методы исследования, используемые в диагностике ТЭЛА, ограничиваются определением уровня D-димера и в целях стратификации риска тяжести течения — определением тропонина и proBNP.

У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение определенного количества фибрина с образованием продукта распада перекрестно связанного фибрина — D-димера.

Увеличение концентрации D-димера более 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе. Чувствительность уровня D-димера составляет 96–99 %, отрицательная предсказательная ценность близка к идеалу — 99,6 % и специфичность — около 50 %.

Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях.

Другие методы обследования имеют вспомогательное значение.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия – достаточно чувствительный метод диагностики, который используется преимущественно в тех случаях, когда противопоказана КТ [показать] .

При негативных результатах сцинтиграфии у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА можно исключить диагноз тромбоэмболии (I, A).

Положительные результаты сканирования у пациентов с высокой вероятностью ТЭЛА подтверждают диагноз, но у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные методы обследования (IIb, B ).

Венозная компрессионная ультрасонография позволяет обнаружить тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тем самым подтвердить ТЭЛА в случае ложнонегативных результатов, которые могут быть получены при однодетекторной КТ. Этот метод обследования показан также в тех случаях, когда пациентам не может быть проведена КТ, ангиография или другие методы визуализации тромба в легочных артериях, – характерная клиника ТЭЛА в сочетании с подтвержденным источником тромбов в проксимальных отделах глубоких вен нижних конечностей позволяет диагностировать ТЭЛА (I, B ).

Однако наличие тромбов в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей требует дополнительных методов обследования для подтверждения диагноза ТЭЛА (IIa, B ).

Значение этого метода обследования и показания к нему продолжают обсуждаться, отмечается в руководстве.

Ангиография легочных сосудов достаточно точно позволяет диагностировать ТЭЛА, однако это инвазивный метод обследования, который не имеет преимуществ перед КТ. Использование ангиографии может быть полезным, если результаты неинвазивных методов обследования оказались противоречивыми (IIa, C). При каждом ангиорафическом исследовании должны быть выполнены прямые гемодинамические исследования. Однако у больных высокого риска ангиография не рекомендуется, поскольку она повышает риск смерти у нестабильных пациентов и увеличивает риск кровотечений после тромболитической терапии.

Ангиография легочных сосудов

Специфические ангиографические критерии:

  1. Дефект наполнения в просвете сосуда - наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте.
  2. Полная обструкция сосуда ("ампутация" сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии.

Неспецифические ангиографические критерии:

  1. Расширение главных легочных артерий.
  2. Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева).
  3. Деформация легочного рисунка.
  4. Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

Электрокардиография (ЭКГ).

Изменения ЭКГ неспецифичны у большинства больных (75-80 %), однако сочетание определенной картины ЭКГ с историей заболевания позволяет диагностировать ТЭЛА с определенной точностью, несмотряна то, что изменения ЭКГ отражают лишь степень тяжести заболевания.

Классическими признаками ТЭЛА на ЭКГ являются - SI QIII TIII (синдром McGinn - White), блокада правой ножки пучка Гисса (полная, неполная), P - pulmonale, правограмма, элевация ST (III, aVF, aVR и V1 - V3).



Электрокардиография при ТЭЛА

Частота (%) изменений ЭКГ в зависимости от локализации эмболии [9]
Изменения ЭКГЛокализация эмболии
Ствол, главные ветви (n=97) Долевые, сегментарные ветви (n=124) Мелкие ветви (n=106)
Признаки острой перегрузки правого желудочка69,041,811,1
В том числе: [показать]
Нарушение ритма и проводимости:
Синусовая тахикардия86,583,661,4*
Мерцательная аритмия5,65,52,1
Экстрасистолия24,626,423,2
Желудочковая тахикардия1,6  
Фибрилляция желудочков1,60,5 
Блокада правой ножки пучка Гисса11,96,0*1,1*
Полная поперечная блокада1,6  
Идиовентрикулярный ритм0,8  
Отсутствовали7,917,4*38,0*
Примечание: * - различия сравниваемых величин достоверны (p < 0,05)

Рентгенография органов грудной клетки. Изменения проявляются редко (частота появления составляет от 2 % (симптом Вестермарка) до максимальных 37,5 % - инфаркт, пневмония при эмболизации мелких ветвей легочной артерии), не являются строго специфическими, помогают отличить ТЭЛА от других патологий. Критериями ТЭЛА по рентгенограмме являются расширение правой границы сердца, выбухание легочного конуса по левому контуру сердечной тени, расширение тени верхней полой вены, высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы, инфильтраты легочной ткани, дисковидные ателектазы, обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка). В настоящее время в рекомендациях и алгоритмах диагностики ТЭЛА рентгенография отсутствует.

Рентгенография при ТЭЛА

Частота (%) рентгенологических признаков на рентгенограмме органов грудной клетки при тромбоэмболии легочной артерии различной локализации
Ренгенологические измененияЛокализация эмболии
Ствол, главные ветви (n=96) Долевые, сегментарные ветви (n=105) Мелкие ветви (n=106)
Симптом Вестермака 5,21,9-
Высокое стояние купола диафрагмы 16,714,511,7
Признаки острого легочного сердца 15,61,9-
Расширение корней легких 16,63,8-
Плевральный выпот 8,114,615,3
Дисковидные ателектазы 3,17,68,2
Инфаркт легкого, инфарктная пневмония 17,733,337,4

Литература [показать]




 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----