|
|
Тромбоэмболия легочной артерии (конспект практического врача)
|
Тромбоэмболия легочной артерии (конспект практического врача)
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра
тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.
Тромбоэмболия легочной артерии по МКБ-10 относится к 5-й группе "Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения" IХ класса "Болезни системы
кровообращения". |
Алгоритмы диагностики ТЭЛА
Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА является краеугольным камнем ведения этой патологии, поскольку чем раньше установлен диагноз, тем более эффективным
может быть лечение. В связи с этим на конгрессе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) в 2008 году были пересмотрены
подходы к диагностической оценке ТЭЛА и определению тяжести заболевания (степени риска) на основе полученных данных.
Новые алгоритмы диагностики оправданы тем, что в 90% случаев диагноз ТЭЛА с большой вероятностью дальнейшего подтверждения можно заподозрить только по
клиническим признакам. Такие симптомы, как внезапная одышка, тахипноэ, боль в грудной клетке, обморок, хотя и являются неспецифичными, однако они имеют
место практически у всех больных с ТЭЛА, и, сопоставив их с имеющимися факторами риска (иммобилизация, послеоперационный период, наличие венозных катетеров
и др.), врач редко ошибется, заподозрив тромбоэмболию. Однако следует помнить, что в значительной доле случаев ТЭЛА происходит вне связи с какими-либо
предрасполагающими факторами (идиопатическая тромбоэмболия).
Вместе с тем, ни клинические признаки, ни стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография, рентгенография органов грудной
клетки) не дают возможности ни подтвердить, ни исключить диагноз ТЭЛА. К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся
определение D-димера, ЭхоКГ, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких
вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография).
Новое руководство ESC предлагает следующий алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА
Таким образом, алгоритм диагностики ТЭЛА основан преимущественно на использовании компьютерной томографии (КТ) - чувствительного, неинвазивного и
относительно доступного метода обследования, признанного экспертами ESC на сегодняшний день наиболее приемлемым методом подтверждения наличия тромба
в легочных сосудах, рекомендованным для рутинной клинической практики. В общих чертах этот алгоритм разделяется на ступеньки, каждая из которых позволяет
четко и быстро сортировать пациентов, избегать у большинства ненужных и дорогостоящих методов обследования, а для тех, кто нуждается в немедленной помощи,
точно и достоверно устанавливать диагноз ТЭЛА.
Вероятность ТЭЛА предварительно оценивается по шкале:
Женевская шкала (G. le Gal et al., 2006) |
Шкала M.W. Roges и P.S. Wells (2001) |
симптомы | баллы |
симптомы | баллы |
тахикардия более 95 уд/мин | 5 |
клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей | 3 |
тахикардия 75-94 уд/мин | 3 |
при проведении дифференциального диагноза ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии | 3 |
клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены + отек одной конечности) | 4 |
тахикардия свыше 100 уд/мин | 1,5 |
подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) | 3 |
иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней | 1,5 |
подтвержденные тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе | 3 |
тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе | 1,5 |
хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца | 2 |
кровохарканье | 1 |
кровохарканье | 2 |
онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес | 1 |
онкологическая патология | 2 |
возраст страше 65 лет | 1 |
Если сумма не превышает 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 4-10 – умеренная; свыше 11 баллов – высокая. |
Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2-6 – умеренная; более 6 баллов – высокая |
Вероятность ТЭЛА по данным шкала показывает наиболее точный прогноз.
При сравнении данных шкал установлено, что при низкой (6 против 9 %) и средней (23 против 26 %) вероятности развития ТЭЛА данные шкалы риска не различались.
При диагностике с высокой вероятностью развития ТЭЛА Женевская шкала превосходила шкалу M.W. Roges и P.S. Wells почти в два раза — 49 против 76%. |
Уровни доказательности
- A. Данные, полученные из нескольких рандомизированных клинических исследованийa или мета-анализ
- B. Данные, полученные из одного рандомизированного исследованияa или не рандомизированных исследованиях
- C. Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, реестры
- a - или большой точности или результат(ы) испытания в случае диагностических тестов или стратегии
Классы рекомендаций
- Класс I: фактические данные и / или общее согласие, что данное лечение или процедура выгодно, полезно, эффективно.
- Класс II: противоречивые данные и / или расхождение мнений о полезности / эффективности данного лечения или процедуры.
- Класс IIa: Вес доказательств / мнение в пользу полезности / эффективности.
- Класс IIb: Полезность / эффективность менее четко установлена доказательствами / мнение.
- Класс III: данные или общее согласие, что данное лечение или процедура не является полезным / эффективным, а в некоторых случаях могут быть вредными.
|
- У больных высокого риска
- достаточно обычной (однодетекторной) КТ, чтобы подтвердить или исключить ТЭЛА (I, C).
Если нет возможности выполнить КТ, проводится ЭхоКГ, как один из первоочередных методов диагностики для пациентов высокого риска.
При этом ЭхоКГ выполняет роль "сортировочного" метода обследования: она не дает возможности подтвердить диагноз ТЭЛА, однако
достоверно позволяет исключить ее и своевременно направить диагностический поиск в другом направлении.
У нестабильных пациентов высокого риска, которым невозможно подтвердить диагноз такими методами обследования, как КТ или вентиляционно-перфузионная
сцинтиграфия, положительные результаты ЭхоКГ могут расцениваться как непрямое доказательство ТЭЛА и позволяют немедленно начать специфическое лечение
(I, C); но после стабилизации пациента следует все же дообследовать его для окончательного подтверждения диагноза.
- У больных невысокого риска
- алгоритм обследования требует двух простых "сортировочных ступенек" перед КТ – предварительной оценки вероятности ТЭЛА по
клиническим признакам (I, A) и определения уровня D-димера у тех, для кого вероятность ТЭЛА определена как низкая или средняя. Уровень
D-димера в этом случае также выполняет роль "сортировочного" метода обследования.
Он имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА при нормальном содержании D-димера
(менее 500 мкг/л) (I, A). Однако повышенный уровень D-димера неспецифичен для ТЭЛА (может быть обусловлен и другими причинами – различными заболеваниями,
беременностью и т.д.), поэтому положительная диагностическая ценность этого метода невысока (III, C), и в этом случае больному требуется дообследование
для подтверждения наличия тромба в легочных сосудах. Несмотря на это, такой алгоритм позволяет на этом этапе исключить ТЭЛА без дальнейшего обследования
у трети больных, поэтому определение D-димера имеет большое значение для сортировки пациентов с подозрением на тромбоэмболию.
- Для подтверждения наличия тромба в легочных сосудах рекомендуется использовать мультидетекторную КТ – она позволяет более четко визуализировать
сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии и достоверно подтвердить или исключить ТЭЛА (I, A).
Если мультидетекторную КТ нет возможности использовать, у таких пациентов либо устанавливается
диагноз ТЭЛА при положительных результатах однодетекторной КТ (I, A), либо требуется двойной контроль для исключения ТЭЛА – негативные результаты
однодетекторной КТ сопоставляются с данными венозной компрессионной ультрасонографии, и если оба метода обследования не обнаружат тромбов, только тогда
диагноз ТЭЛА можно снять (I, A).
У больных невысокого риска ЭхоКГ также широко используется: она играет важную роль в дифференциальной диагностике и стратификации риска. Исследование
дает возможность обнаружить признаки перегрузки правых отделов сердца, обнаружить возможную патологию клапанов или миокарда, иногда – визуализировать
тромб в полости сердца. Однако рутинное использование ЭхоКГ у гемодинамически стабильных, нормотензивных пациентов невысокого риска руководством не
рекомендуется (III, C).
Если это возможно, у некоторых больных рекомендуется проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ, которая позволяет непосредственно визуализировать тромбы в
легочных сосудах.
Таким образом, в новом руководстве ESC (2008) [1] предлагается четкий и простой алгоритм, не требующий высоких затрат, не отнимающий много времени
и представляющийся доступным для большинства клиник, в том числе некардиологического профиля. Основные "действующие лица" при этом – клиническая картина,
ЭхоКГ у постели больного, определение уровня D-димера и КТ.
Компьютерная томография легочных сосудов.
В настоящее время спиральная компьютерная томография
с контрастированием — это стандарт неинвазивной диагностики ТЭЛА ввиду простоты проведения и высокой чувствительности и специфичности.
Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70% и специфичность 90%, а мультидетекторная спиральная компьютерная
томография — чувствительность 83% и специфичность 96%. |
Эхокардиография.
ЭхоКГ-обследование имеет множество достаточно специфичных симптомов диагностики ТЭЛА. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют:
- расширение правых отделов сердца,
- выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов,
- парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу
[показать] .
- непосредственная локация тромба в легочной артерии,
- выраженная регургитация на трикуспидальном клапане,
- признак 60/60
[показать] .
Признаки перегрузки ПЖ:
- тромб в правых отделах сердца;
- диаметр ПЖ более 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;
- систолическое сглаживание МЖП;
- время ускорения (АссТ) < 90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана > 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.
Примечание: сокращения на картинках: СЛ - сердечно-легочная, СЛП - сердечно-легочная патология
|
Определение уровня D-димера
Лабораторные методы исследования, используемые в диагностике ТЭЛА, ограничиваются определением уровня D-димера и в целях стратификации риска тяжести
течения — определением тропонина и proBNP.
У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение
определенного количества фибрина с образованием продукта распада перекрестно связанного фибрина — D-димера.
Увеличение концентрации D-димера более 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование
в венозной системе. Чувствительность уровня D-димера составляет 96–99 %, отрицательная предсказательная ценность близка к идеалу — 99,6 % и
специфичность — около 50 %.
Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном
новообразовании и системных заболеваниях. |
Другие методы обследования имеют вспомогательное значение.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия – достаточно чувствительный метод диагностики, который используется преимущественно в тех случаях,
когда противопоказана КТ
[показать] .
Перфузионная сцинтиграфия легких (ПСЛ) основана на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью
макроагрегатов альбумина человека, меченного 99Тс или 125I. Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны четкая
очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент); нередко имеет место
множественность дефектов перфузии.
ПСЛ не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку она выявляет не сам пораженный сосуд, а зону, которую он снабжает кровью.
Однако при поражении главных ветвей легочной артерии топический диагноз ТЭЛА может быть установлен. Так, окклюзия одной из главных легочных ветвей
проявляется отсутствием накопления радиофармацевтического препарата в соответствующем легком. При наличии неокклюзирующего тромбоэмбола в легочной
артерии отмечаются диффузное снижение радиоактивности всего легкого, деформация и уменьшение легочного поля.
Дефекты накопления изотопа в легких могут наблюдаться и при других заболеваниях, нарушающих кровообращение в легких: пневмония, ателектаз, опухоль,
эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы, плевральный выпот, артериит и др. При выявлении перфузионных дефектов, захватывающих долю или целое
легкое, сцинтиграфия лишь позволяет подтвердить ТЭЛА в 81% случаев. Наличие лишь сегментарных дефектов снижает этот показатель до 50%, а
субсегментарных – до 9%.
Специфичность ПСЛ существенно повышается при сопоставлении результатов этого метода с рентгенологическими данными. Наличие дефектов перфузии, не
совпадающих по локализации с патологическими изменениями на рентгенограмме, свидетельствует о наличии ТЭЛА.
Вентиляционной сцинтиграфии легких с ингаляцией инертного радиоактивного газа (127Хе, 133Хе) повышает специфичность
ПСЛ при параллельном исследовании. Если при выявлении сегментарного или долевого дефекта перфузии отсутствуют нарушения вентиляции в этой зоне, то
вероятность наличия ТЭЛА весьма высока. При наличии в зоне перфузионных дефектов нарушений вентиляции подтвердить или отвергнуть диагноз ТЭЛА трудно, что
диктует необходимость проведения ангиопульмонографии. Отсутствие нарушений перфузии легких позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть ТЭЛА.
По сцинтиграмме можно вычислить объем эмболического поражения с помощью метода экспертной оценки (Н. Strauss и соавт., 1970).
При негативных результатах сцинтиграфии у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА можно исключить диагноз тромбоэмболии (I, A).
Положительные результаты сканирования у пациентов с высокой вероятностью ТЭЛА подтверждают диагноз, но у пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА для
уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные методы обследования (IIb, B ). |
Венозная компрессионная ультрасонография позволяет обнаружить тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тем самым подтвердить ТЭЛА в случае
ложнонегативных результатов, которые могут быть получены при однодетекторной КТ. Этот метод обследования показан также в тех случаях, когда пациентам
не может быть проведена КТ, ангиография или другие методы визуализации тромба в легочных артериях, – характерная клиника ТЭЛА в сочетании с подтвержденным
источником тромбов в проксимальных отделах глубоких вен нижних конечностей позволяет диагностировать ТЭЛА (I, B ).
Однако наличие тромбов в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей требует дополнительных методов обследования для подтверждения диагноза ТЭЛА (IIa, B ).
Значение этого метода обследования и показания к нему продолжают обсуждаться, отмечается в руководстве. |
Ангиография легочных сосудов достаточно точно позволяет диагностировать ТЭЛА, однако это инвазивный метод
обследования, который не имеет преимуществ перед КТ. Использование ангиографии может быть полезным, если результаты неинвазивных методов обследования оказались
противоречивыми (IIa, C). При каждом ангиорафическом исследовании должны быть выполнены прямые гемодинамические исследования.
Однако у больных высокого риска ангиография не рекомендуется, поскольку она повышает риск смерти у нестабильных пациентов и увеличивает риск кровотечений
после тромболитической терапии.
Специфические ангиографические критерии:
- Дефект наполнения в просвете сосуда - наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что
свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте.
- Полная обструкция сосуда ("ампутация" сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще
(в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии.
Неспецифические ангиографические критерии:
- Расширение главных легочных артерий.
- Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева).
- Деформация легочного рисунка.
- Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.
|
Электрокардиография (ЭКГ).
Изменения ЭКГ неспецифичны у большинства больных (75-80 %), однако сочетание определенной картины ЭКГ с историей
заболевания позволяет диагностировать ТЭЛА с определенной точностью, несмотряна то, что изменения ЭКГ отражают лишь степень тяжести заболевания.
Классическими признаками ТЭЛА на ЭКГ являются - SI QIII TIII (синдром McGinn - White), блокада правой ножки пучка Гисса
(полная, неполная), P - pulmonale, правограмма, элевация ST (III, aVF, aVR и V1 - V3).
|
Частота (%) изменений ЭКГ в зависимости от локализации эмболии [9] |
Изменения ЭКГ | Локализация эмболии |
Ствол, главные ветви (n=97) |
Долевые, сегментарные ветви (n=124) |
Мелкие ветви (n=106) |
Признаки острой перегрузки правого желудочка | 69,0 | 41,8 | 11,1 |
В том числе:
[показать]
Изменения ЭКГ | Локализация эмболии |
Ствол, главные ветви (n=97) |
Долевые, сегментарные ветви (n=124) |
Мелкие ветви (n=106) |
SIQIII | 29,3 | 9,4* | |
Отрицательный TIII, aVF | 14,3 | 8,0* | |
Отрицательный TV1-TV(3)4 | 25,4 | 24,4 | 11,1* |
P. pulmonale | 7,9 | 7,0 | 3,1 |
Признаки о. коронарной недостаточности | 23,0 | 10,4* | - |
|
Нарушение ритма и проводимости: |
Синусовая тахикардия | 86,5 | 83,6 | 61,4* |
Мерцательная аритмия | 5,6 | 5,5 | 2,1 |
Экстрасистолия | 24,6 | 26,4 | 23,2 |
Желудочковая тахикардия | 1,6 | | |
Фибрилляция желудочков | 1,6 | 0,5 | |
Блокада правой ножки пучка Гисса | 11,9 | 6,0* | 1,1* |
Полная поперечная блокада | 1,6 | | |
Идиовентрикулярный ритм | 0,8 | | |
Отсутствовали | 7,9 | 17,4* | 38,0* |
Примечание: * - различия сравниваемых величин достоверны (p < 0,05) |
Рентгенография органов грудной клетки. Изменения проявляются редко
(частота появления составляет от 2 % (симптом Вестермарка) до максимальных 37,5 % - инфаркт, пневмония при эмболизации мелких ветвей легочной
артерии), не являются строго специфическими, помогают отличить ТЭЛА от других патологий.
Критериями ТЭЛА по рентгенограмме являются расширение правой границы сердца, выбухание легочного конуса по левому контуру сердечной тени,
расширение тени верхней полой вены, высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы, инфильтраты легочной ткани, дисковидные ателектазы,
обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка).
В настоящее время в рекомендациях и алгоритмах диагностики ТЭЛА рентгенография отсутствует.
|
Частота (%) рентгенологических признаков на рентгенограмме органов грудной клетки при тромбоэмболии легочной артерии
различной локализации |
Ренгенологические изменения | Локализация эмболии |
Ствол, главные ветви (n=96) |
Долевые, сегментарные ветви (n=105) |
Мелкие ветви (n=106) |
Симптом Вестермака | 5,2 | 1,9 | - |
Высокое стояние купола диафрагмы | 16,7 | 14,5 | 11,7 |
Признаки острого легочного сердца | 15,6 | 1,9 | - |
Расширение корней легких | 16,6 | 3,8 | - |
Плевральный выпот | 8,1 | 14,6 | 15,3 |
Дисковидные ателектазы | 3,1 | 7,6 | 8,2 |
Инфаркт легкого, инфарктная пневмония | 17,7 | 33,3 | 37,4 |
Литература
[показать]
- Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Лутай Я.М. Тромбоэмболия легочной артерии: алгоритмы диагностики и лечения // Журнал "Медицина неотложных состояний". - 2011. - N 3(34)
- Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29 (18): 2276-2315.
- Torbicki A., van Beek E. J. R., Charbonnier B. et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. European Heart Journal 2000; 21: 1301-1336.
- Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. and the Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Management of Venous Thromboembolism: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Annals of Internal Medicine 2007; 146 (3): 204-210.
- Segal J.B., Eng J., Tamariz L.J., Bass E.B. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med 2007; 5: 63-73.
- Segal J.B., Streiff M.B., Hoffman L.V. et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146: 211-22. 6. Roy P.M., Colombet I., Durieux P. et al. Systematic review and metaanalysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005; 331: 259.
- Tapson V.F. Acute Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine 2008; 358: 1037-1052.
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|