Содержание Эпидемиология и Этиология ТЭЛА Патогенез ТЭЛА Классификация ТЭЛА Клиника ТЭЛА Алгоритмы диагностики ТЭЛА Лечение и вторичная профилактика ТЭЛА Особенности ведения больных ТЭЛА в некоторых специфических клинических ситуациях

Тромбоэмболия легочной артерии (конспект практического врача) Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови. Тромбоэмболия легочной артерии по МКБ-10 относится к 5-й группе "Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения" IХ класса "Болезни системы кровообращения".

Беременность и роды

Заболеваемость ТЭЛА во время беременности составляет 0,3-1 на 1000 родов и в развитых странах представляет собой ведущую причину материнской смертности (E.A. Sullivan et al., 2004). Риск ТЭЛА выше всего в послеродовом периоде, особенно после кесарева сечения.

Клиника ТЭЛА во время беременности ничем не отличается от клинических проявлений вне беременности. Тем не менее, у беременных часто отмечается одышка, и этот симптом должен интерпретироваться с осторожностью, особенно если он проявляется один и не является тяжелым или не нарастает остро.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии во время беременности

Диагностический алгоритм при ТЭЛА у беременных не имеет существенных отличий от вышеописанного в силу возможности упустить потенциально фатальный диагноз, который перевешивает риск экспонирования плода ионизирующим облучением. Более того, ошибочно диагностированная ТЭЛА у беременной влечет за собой риск ошибочно назначенной антикоагуляционной терапии.

Несмотря на физиологическое повышение D-димера в плазме во время беременности, нормальный его уровень имеет такое же исключающее значение в диагностике ТЭЛА у беременных, как и для других пациентов с подозрением на ТЭЛА. Следовательно у беременных необходимо измерять D-димер, несмотря на более низкую вероятность отрицательного результата, чтобы избежать облучения плода.

• При получении повышенного результата D-димера следует делать компрессионную венозную ультрасонографию, которая позволяет обнаружить тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тем самым подтвердить ТЭЛА. Диагноз может считаться установленным, если имеются повышенный уровень D-димера и обнаружены тромбы в глубоких венах нижних конечностей.

• При повышении уровня D-димера и отрицательных результатах компрессионной венозной ультрасонографии необходимо прибегнуть к другим методам обследования. Предпочтительными при этом являются КТ и перфузионное сканирование легких, в то время как ангиография должна использоваться только в сомнительных случаях, учитывая инвазивность метода и высокий уровень радиационной нагрузки (таб. 1.). Вентиляционная фаза также не добавляет диагностической информации для обоснования дополнительного облучения.

В сложных случаях следует помнить, что верхней границей, соответствующей опасности повреждения плода, принято считать 50 мЗв (50000 μГреев), а все радиологические тесты дают заведомо меньшую дозу.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии во время беременности

При подтвержденной ТЭЛА рекомендуется назначение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, т.к. они не проникают в значительных количествах через плаценту и в материнское молоко.

Антагонисты витамина К не показаны на протяжении первого и третьего триместров беременности и могут использоваться с осторожностью во время второго триместра. Применение варфарина в первом триместре беременности ассоциировано с эмбриопатиями, в третьем – с геморрагическими осложнениями у плода и новорожденного, а также с отслойкой плаценты. Варфарин может приводить к аномалиям центральной нервной системы в любом триместре беременности.

После родов варфарин может быть назначен вместо препарата группы низкомолекулярных гепаринов и безопасно использоваться даже у кормящих матерей. Доказательных данных по применению фондапаринукса у беременных на сегодняшний день нет.

Антикоагуляция должна продолжаться до конца беременности и не менее чем 3 мес после родов.

Эпидуральное обезболивание в родах на фоне лечения ТЭЛА может быть использовано в случае отмены низкомолекулярного гепарина минимум за 12 часов до процедуры. Лечение может быть возобновлено через 12-24 часа после удаления эпидурального катетера. Во время родов тромболитическая терапия применяться не должна за исключением крайне тяжелых случаев, и невозможности срочной эмболэктомии, нивелирующих риск генитального кровотечения по сравнению с летальным исходом от легочной эмболии, леченной только гепарином. В любом случае, необходимо тесное взаимодействие акушера, анестезиолога и лечащего врача.

Показания к установке сосудистого фильтра в нижнюю полую вену у беременных такие же как у других пациентов с легочной эмболией.

В заключение: Беременные с подозрением на легочную эмболию требуют тщательной диагностики, так как требуется длительный курс гепарина. Диагностические средства, включая КТ, могут использоваться без значительного риска для плода. Гепарины с низким молекулярным весом рекомендованы при потвержденной легочной эмболии Антагонисты витамина К не рекомендованы в 1 и 3 триместрах и могут применяться с осторожностью во 2-м триместре. Антикоагуляционная терапия должна проводиться как минимум 3 месяца после родов

Злокачественные заболевания

Известно, что онкопатология является важным предрасполагающим фактором для развития ТЭЛА. Связь легочной эмболии и злокачественных заболеваний хорошо задокументирована. Когортные исследования и клинические тесты свидетельствуют о том, что пациенты с идиопатической или неспровоцированной ТЭЛА впоследствии заболевают раком в ~10% случаев в течение 4-10 лет. [342-344].

Риск тромбоза у больных раком примерно в 4 раза выше, чем в средней популяции и риск увеличивается до 6,7 раз у пациентов получающих химиотерапию [345].

Прием некоторых антираковых препаратов, также как и поддерживающих препаратов, применяемых при раке, связан с повышенным риском венозной тромбоэмболии. Комбинация гормональной и химиотерапии, по-видимому, играет совместную роль в развитии тромбоза у больных раком [346]. Использование антиангиогенных препаратов, таких как талидомид, также часто приводит к тромбозу [347,348].

У онкологических больных с венозной тромбоэмболией более часто наблюдаются повторные тромбоэмболические осложнения и более тяжелые кровотечения в течение антикоагуляционной терапии, чем у болных без онкопатологии [315,316]. Риски коррелируют с тяжестью рака.

Использование более-менее сложных методов диагностики, таких как УЗИ, эндоскопические гастроинтестинальные исследования, КТ, МРТ и изотопные исследования для рутинного скрининга рака у пациентов с так называемой идиопатической ТЭЛА, до сих пор остаются под вопросом несмотря на обширные исследования [76,82,349,350]. Большинство авторов утверждает, что трудоемкие исследования должны выполняться только при стойком подозрении на рак, после тщательного изучения истории болезни и общего обследования, рутинных иследованиях крови и флюорографии [351-353].

Связь между раком и запуском коагуляции крови известна со времен Труссо (Trousseau). Гиперкоагуляция, часто встречающаяся у раковых больных, не только фактор риска тромбоза, она может ускорить рост опухоли и ее метастазирование. Гепарины и другие антикоагулянты имеют некоторый противоопухолевый эффект [345,355]. Результаты рандомизированного исследования [307], указывающие на положительный эффект низкомолекулярных гепаринов на биологию опухолей, потверждают эту точку зрения, но требуются дальнейшие исследования.

В ряде работ были опубликованы данные о преимуществе низкомолекулярных гепаринов перед производными кумарина. В исследовании CLOT (рандомизированное сравнение низкомолекулярного гепарина с оральными антикоагулянтами для профилактики возвратной венозной тромбоэмболии у пациентов с раком) [306] использование дальтепарина в сравнении с оральными антикоагулянтами показало улучшение выживаемости пациентов с солидными опухолями без метастазов в момент острого приступа венозной тромбоэмболии. В исследовании FAMOUS (исследование канцерогенности фрагмина) [307] улучшение выживаемости имело место только в подгруппе пациентов с лучшим прогнозом, но не у пациентов с запущенным раком. Все исследования, по видимому, показывают что использование низкомолекулярных гепаринов у раковых больных безопаснее, чем использование антагонистов витамина К.

Для пациентов с ТЭЛА и раком, низкомолекулярный гепарин должен назначаться на первые 3-6 месяцев. После этого периода, антикоагуляционная терапия антагонистами витамина К или низкомолекулярными гепаринами должна продолжаться до конца жизни, или до излечения рака.

В заключение: Злокачественные опухоли является основным предрасполагающим фактором для развития и рецидива венозной тромбоэмболии Рутинный скрининг на злокачественные заболевания у всех больных с неспровоцированным первым эпизодом ТЭЛА не рекомендуется Подтвержденная ТЭЛА у онкобольных требует назначения антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами на первые 3-6 месяцев вне зависимости от того, является новообразование курабельным или нет. Продолжительность последующего лечения антикоагулянтами - пожизненно или до окончательного излечения рака.

Тромб в полостях правых отделов сердца

Тромб в полостях правых отделов сердца встречается примерно у 4% больных с ТЭЛА и ассоциируется с более высокими уровнями ранней смертности. Его наличие требует немедленного лечения, при этом предпочтительными методами являются тромболизис и эмболэктомия. Длительная антикоагулянтная терапия в этом случае менее эффективна. При отсутствии лечения смертность при наличии мобильного тромба в правых отделах сердца составляет 80-100%.

Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия

Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия обнаруживаетсяу 0,5-5% пациентов, получавших лечение по поводу ТЭЛА. Это редкое, но достаточно тяжелое осложнение ТЭЛА. Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия практически не поддается консервативному лечению, однако эмболэктомия обеспечивает хорошие результаты и может быть рекомендована как метод выбора.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) - потенциально опасное осложнение терапии гепарином.

Имунно-опосредованный тип ГИТ обозначается как тип II, в отличие от не имунно-опосредованных и более опасных форм. Тип II вызван иммуноглобулином G реагирующим на комплекс гепарин/тромбоцитарный фактор 4, выделяемый из альфа-гранул активированного гепарином тромбоцита [361,362]. ГИТ второго типа обычно возникает в течение 5-14 дней после введения гепарина, или раньше, в случае повторного введения. При этом отмечается парадоксальная реакция, характеризующаяся умеренным или значительным снижением тромбоцитов и высоким риском венозных и артериальных эмболий. На частоту ГИТ влияют следующие факторы: тип гепарина (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, фондапарин); тип больного (хирургический, терапевтический); пол больного.

Частота случаев ГИТ колеблется от 1 до 3% у больных получающих нефракционированный гепарин, и около 1% процента у получающих низкомолекулярный гепарин. Однако, недавний мета-анализ не подтверждает более низкую встречаемость ГИТ у пациентов с венозной тромбоэмболией, получающих низкомолекулярный гепарин, по сравнению с нефракционированным гепарином [363].

ГИТ второго типа встречается у примерно 2% больных проходивших вмешательства с установкой сердечно-легочного шунта [361,364].

ГИТ второго типа должен подозреваться у всех пациентов с нормальным числом тромбоцитов в прошлом, но обнаруживших падение тромбоцитов до уровней меньше 100000/mm³ или ниже 50% от базального значения.

Диагноз ГИТ второго типа всегда должен подтверждаться путем исключения других причин тромбоцитопении и проведения специфических иммунологических анализов [362].

При подозрении на ГИТ второго типа введение гепарина прекращают. При необходимости продолжения антикоагулянтной терапии больного переводят на другой препарат до возвращения концентрации тромбоцитов до уровня не менее 100000/mm³.

Прямые ингибиторы тромбина, такие как аслепирудин (aslepirudin) и аргатробан (argatroban) эффективны в лечении осложнений ГИТ [365]. В острой фазе прием антикоагулянтов внутрь противопоказан, но может применяться для длительного лечения тромбоэмболии. Подтвержденных случаев ГИТ при приеме фондапарина, который в отдельных случаях применялся при ГИТ второго типа, - нет [366].

В заключение: ГИТ является угрожающим жизни иммунологическим осложнением терапии гепарином. При лечении гепарином необходимо контролировать уровень тромбоцитов с целью раннего обнаружения ГИТ. Лечение ГИТ заключается в прекращении приема гепарина, с переходом на другой антикоагулянт, если это еще необходимо.

Нетромботическая эмболия легочной артерии

Нетромботические легочные эмболы встречаются довольно редко, и механизмы их развития существенно отличаются от ТЭЛА. Соответственно, имеются отличия и в характере течения, клинических проявлениях, подходах к лечению таких эмболий. В руководстве вкратце описываются основные причины таких эмболий:

Септическая эмболия [показать] Септическая эмболия - редкое клиническое явление. Наиболее часто связано с эндокардитом трехстворчатого клапана, как правило у наркоманов [378]. Встречается также у больных с инфицированным входным или направляющим катетером [379], у больных с периферическим септическим тромбофлебитом или трансплантатами органов [380]. Как правило, наблюдается лихорадка, кашель, кровохарканье. Помогает лечение антибиотиками, в отдельных случаях необходимо хирургическое удаление источника эмболии [381]. Внутрисосудистые инородные тела [показать] Эмболизировать легочные артерии могут разрушившиеся катетеры, направляющие проводники, внутривенные фильтры [382-384]. С недавних пор к этому перечню добавились спирали для эмболизации и компоненты сосудистых стентов. В основном, инородные тела находят в легочных артериях, далее по частоте следует правая полость сердца и vena cava. [385] Лечение заключается в удалении инородного тела с помощью хирургической петли [386,387]. Жировая эмболия [показать] Синдром жировой эмболии включает в себя дыхательные, гематологические, неврологические и кожные симптомы и признаки, связанные с травмами и некоторыми другими хирургическими состояниями. Частота встречаемости низкая (менее 1%), хотя эмболизация жиром костного мозга неизбежно возникает при продольных переломах костей [388]. Проявления могут быть внезапными, с легочной или системной эмболизацией, отказом правого желудочка и сердечно-сосудистым коллапсом [389]. Более часто, состояние наступает постепенно, с гипоксией, неврологическими симптомами, лихорадкой, петехической сыпью, как правило в течение 12-36 часов после травмы [390]. Жировая эмболия наблюдалась во многих других случаях [388], таких как липосакция [391], вливания липидов и пропофола [392], также у пациентов с некрозом печени и ожирением печени [393]. Патогенез жирового эмболизма до конца не изучен [394]. Лечение неспецифическое и поддерживающее [388]. Воздушная эмболия [показать] Воздушный эмболизм - проход воздуха (или искусственно введенного газа) от операционного поля, или другого места контакта с окружающей средой в венозную или артериальную сосудистую сеть, вызывающий системные эффекты [395]. Частота заболеваемости и смертности напрямую связаны с объемом вошедшего воздуха и скоростью его накопления. По описанным случаям, летальный объем для взрослых 200-300 мл, или 3-5 мл / кг веса [396], инъецируемый со скоростью 100 мл/cек [397]. Основной эффект венозной воздушной эмболии - перекрытие легочного вывода из правого желудочка, или перекрытие легочных артериол смесью воздушных пузырьков и сгустков фибрина, образующихся в сердце. Оба случая приводят к сердечно-сосудистой дисфункции и отказу. Главные цели лечения - предотвратить дальнейшее поступление воздуха и по возможности уменьшенить объем уже поступившего воздуха, а также поддержание гемодинамических показателей [395]. Больные с подозрением на воздушную эмболию вен должны быть помещены в левое поперечное лежачее положение вниз головой. Иногда при операциях применяется отсос крупных пузырей с помощью иглы [394,395]. Существуют многочисленные описания случаев и серий, показывающие потенциальный положительный эффект терапии кислородом под повышенным давлением, особенно при газовой эмболии артерий мозга [395]. Эмболия околоплодными водами [показать] Редкое, но катастрофическое осложнение, встречающееся только при беременности с частотой 1 случай на 8000 - 80000 беременностей. Приводит к высокой материнской и плодной смертности (80% и 40%, соответственно). Является сложным явлением, от небольшой дисфункции органов до коагулопатии, сердечно-сосудистого коллапса и смерти. Состояние наступает, когда околоплодная жидкость поступает в ток крови через небольшие разрывы маточных вен при нормальных родах. Появляется внезапная одышка, цианоз, шок, быстро прогрессирующие до сердечно-легочного коллапса и тяжелого отека легких. Патофизиология имеет много факторов и изучена плохо. Диагностируется методом исключения, лечение поддерживающее [398]. Эмболия тальком [показать] Вещества, такие как трисиликат магния (тальк), крахмал, целлюлоза используются в качестве наполнителей при производстве лекарств. Некоторые препараты для внутреннего употребления - амфетамины, метилфенидат, гидроморфон, декстропропоксифен, измельчаются наркоманами, растворяются в жидкости и вводятся внутривенно. Частицы наполнителя в основном застревают в сосудах легких и могут вызывать тромбоз и формирование внутрисосудистых гранулом. Опухолевая эмболия [показать] Опухолевые эмболы в легочных сосудах обнаруживаются при 26% вскрытий, но гораздо реже идентифицируются при жизни [399]. Легочный опухолевой эмболизм радиологически мимикрируется под пневмонию, туберкулез или поражение соединительной ткани легких. В результате обзора случаев одышки, связанной с опухолевой эмболией, Kane и соавторы установили, что наиболее вероятная причина - карциномы простаты и груди, затем по частоте следуют бигепатомы, карциномы желудка и поджелудочной железы [400]. Возможности лечения тщательно не изучались, так как диагноз обычно ставится посмертно. Однако, есть сообщения о частично-успешном применении химиотерапии. Редкие причины [показать] Существует небольшое число сообщений описывающих редкие причины не-тромботической ТЭЛА: хлопковая эмболия, эхинококковая эмболия, эмболия йодированным маслом, металлической ртутью и цементом (полиметил-метакрилат). Эти причины вызывают более или менее тяжелую легочную эмболию с большим разнообразием симптомов.

В заключение: Не-тромботическая ТЭЛА не является отдельным клиническим синдромом. Она может быть вызвана различными материалами и приводить к разнообразным клиническим проявлениям, затрудняющим диагностику. За исключеним тяжелой воздушной и жировой эмболии, гемодинамические последствия не-тромботической эмболии обычно умеренные. Лечение в основном поддерживающее, но может различаться в зависимости от типа эмболического материала и клинической тяжести.

Дополнительный материал

Доступен в сетевой версии European Heart Journal и на веб-сайте ESC, на странице, посвященной этому руководству (www.escardio.org/guidelines).

Литература [показать]