Рабочая тетрадь врача включает разделы:

• Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
• Артериальная гипертония
• Стабильная стенокардия
• Хроническая сердечная недостаточность

Рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

Обоснование необходимости стратегии активной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

• Ведущей причиной сердечно-сосудистых заболеваний является атеросклероз. Поражение сосудов скрыто прогрессирует в течение многих лет.
• Острые сосудистые события, такие, как инфаркт миокарда, инсульт и сердечная смерть, почти всегда внезапны, при этом помощь при их развитии оказать либо не удаётся, либо лечебные мероприятия дают лишь паллиативный эффект.
• Развитие сердечно-сосудистых заболеваний тесно связано с образом жизни человека и во многом зависит от модифицируемых факторов риска.
• Коррекция факторов риска снижает заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также смертность в популяции больных с сердечно-сосудистой патологией.

Цель профилактики сердечно-сосудистых заболеваний - снижение частоты новых или повторных случаев ИБС, ишемического инсульта и атеросклероза периферических артерий.

Группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, новых или повторных случаев сердечно-сосудистых заболеваний

• Больные, страдающие ИБС, осложнениями атеросклероза периферических артерий, цереброваскулярной болезнью.
• Пациенты без клинических проявлений, но имеющие высокий суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет 5% и более по данным шкалы SСОRЕ).
• Больные сахарным диабетом.

• Концентрация общего холестерина в крови 8,0 ммоль/л и более или ЛПНП 6,0 ммоль/л и более.
• Артериальная гипертония 3-й степени.

При этих состояниях опасность развития сердечно-сосудистых заболеваний повышается независимо от наличия других факторов риска. Сердечно-сосудистый риск следует оценивать также у близких родственников больных с сердечно-сосудистой патологией, развившейся в молодом возрасте, и у всех представителей группы высокого риска.

Оценка суммарного риска у лиц, не имеющих симптомов сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE

Шкала помогает оценить результат профилактических мероприятий: например, пациент, бросивший курить, перейдёт из категории более высокого риска в категорию менее высокого.

В дополнение к оценке суммарного риска по шкале SCORE у пациентов, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, применяют ряд инструментальных методов регистрации факторов, определяющих неблагоприятный прогноз (гипертрофии левого желудочка и признаков субклинического атеросклероза).

• ЭКГ и ЭхоКГ позволяют выявить гипертрофию левого желудочка.
• Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий, которую измеряют с помощью УЗИ, помогает оценить степень тяжести атеросклеротического поражения артерий.

ТАКТИКА СНИЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

Эффективные меры по изменению образа жизни одинаково необходимы как лицам, входящим в группу высокого риска, не страдающим сердечно-сосудистыми заболеваними, так и больным этими заболеваниями. Чтобы повысить эффективность подобных мероприятий, необходимо следовать определённым рекомендациям.

• Быть союзником пациента в достижении поставленных целей.
• Добиваться выполнения рекомендаций по изменению образа жизни.
• Пациент должен осознавать взаимосвязь между стилем жизни и заболеванием.
• Помогать пациенту преодолевать барьеры, мешающие устранению факторов риска.
• Разработать индивидуальный план по изменению образа жизни.
• Использовать различные подходы для формирования мотивации, побуждающей пациента изменить образ жизни.
• Контролировать процесс коррекции факторов риска, регулярно контактируя с пациентом.
• При необходимости привлекать других специалистов.

1. ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ

   Всем курильщикам необходимо отказаться от этой вредной привычки.

   Помощь пациенту

   • Следует постоянно проводить работу по выявлению курильщиков.
   • Рекомендовано определить степень зависимости человека от курения и его желания бросить курить.
   • Необходимо настоятельно рекомендовать всем курильщикам бросить курение.
   • Тактика отказа от курения может включать поведенческие методики, терапию ЛС, содержащими никотин, и другими ЛС.
   • Следует составить для пациента расписание последующих визитов к врачу.

2. ИЗМЕНЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ

   Диетические рекомендации должны стать составной частью общей программы по снижению сердечно-сосудистого риска.

   Консультация диетолога показана больным с артериальной гипертонией и ожирением, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией.

   Общие рекомендации по диете

   • Пища должна быть разнообразной, энергетическая ценность рациона должна быть скорректирована для поддержания идеальной массы тела: средняя потребность женщин составляет 1500-1800 ккал/сут, мужчин - 1800-2100 ккал/сут.
   • Рекомендуют увеличить потребление следующих продуктов: овощей и фруктов, продуктов из цельного зерна (включая хлеб), рыбы, постного мяса, молочных продуктов с пониженным содержанием жира.
   • Жирная рыба и омега-3 жирные кислоты обладают особенно выраженными защитными свойствами.
   • Общая доля жира не должна превышать 30% от общей калорийности; потребление насыщенных жиров не должно превышать 30% от общего количества жиров.
   • При соблюдении низкокалорийной диеты насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами, содержащимися в овощах и морепродуктах.

3. УВЕЛИЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

   Всем пациентам, которые страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, и представителям группы высокого риска рекомендуют увеличить физическую активность под контролем врача. Целевой уровень нагрузок составляет не менее 30 мин физических упражнений каждый или почти каждый день. Благоприятным, но менее выраженным эффектом обладает и меньшая нагрузка.

   Физическая нагрузка здорового человека должна приносить ему приятные эмоции и ощущения, органично вписываться в привычный стиль жизни (30-45 мин 5 раз в неделю с увеличением ЧСС до 60-75% от максимальной).

   Больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, подбирают физическую нагрузку с учётом результатов нагрузочной пробы.

4. НЕБОЛЬШОЙ ИЗБЫТОК МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕ

   Пациентам с ожирением (индекс массы тела 30 кг/м² и более), лицам с небольшим избытком массы тела (индекс массы тела 25-30 кг/м²), а также страдающим абдоминальным ожирением (окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин) настоятельно рекомендуют похудеть. Снижение массы тела во многом зависит от степени мотивации самого человека.

5. КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА У ЛИЦ, НЕ СТРАДАЮЩИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, НО ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППЕ ВЫСОКОГО РИСКА
   1. Артериальная гипертония

      Решение вопроса о начале антигипертензивной терапии нужно основывать не только на результатах измерения АД, но и на оценке суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также с учётом возможного поражения органов-мишеней. Лекарственную терапию назначают сразу, когда систолическое АД составляет 180 мм рт.ст. или более, а диастолическое АД - 11О мм рт.ст. или более. В данном случае оценку суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний во внимание не принимают. Тактика ведения бессимптомных пациентов, имеющих повышенное АД, представлена на рис. 1.

      

      Рис. 1. Тактика ведения бессимптомных пациентов при наличии повышенного АД.
      САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД.

      В большинстве случаев пациенты с систолическим АД менее 140 мм рт.ст. и/или диастолическим АД менее 90 мм рт.ст. не нуждаются в назначении антигипертензивной терапии. В то же время у пациентов, имеющих высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и страдающих сахарным диабетом, при снижении АД менее 140/90 мм рт.ст. достигают дополнительного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

   2. Дислипидемия Целевые уровни липидов крови представлены в табл. 1.

      Таблица 1. Целевые уровни липидов

      Показатель	Все категории пациентов	Больные сахарным диабетом
      Общий холестерин	Менее 5,0 ммоль/л	Менее 4,5 ммоль/л
      ЛПНП	Менее 3,0 ммоль/л	Менее 2,5 ммоль/л

      При уровне холестерина ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин, а также уровне триглицеридов более 1,7 ммоль/л риск сердечно-сосудистой патологии повышается.

      У лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии клинической картины этих заболеваний и исходных уровнях общего холестерина и ЛПНП, приближающихся соответственно к 5,0 и 3,0 ммоль/л, дальнейшего снижения риска достигают путём назначения гиполипидемических ЛС в средних дозах.

      Цель терапии состоит в достижении уровня общего холестерина менее 4,5 ммоль/л и ЛПНП менее 2,5 ммоль/л.

      Тактика ведения пациентов с дислипидемией без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний представлена на рис. 2.

      Процедура оценки риска не обязательна для пациентов с семейной гипер-холестеринемией, так как при общем холестерине более 8,0 ммоль/л и ЛПНП более 6,0 ммоль/л пациентов сразу относят в категорию высокого риска сердечно-сосудистой патологии.

   3. Сахарный диабет

      Для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходим тщательный контроль гликемии. При сахарном диабете 1-го типа необходимо проводить адекватную терапию инсулином. При сахарном диабете 2-го типа диетические рекомендации, снижение массы тела и увеличение физической активности нужно рекомендовать в первую очередь. Если нет надлежащего контроля гликемии, эндокринолог назначает лекарственную терапию. Цели лечения у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа представлены в табл. 2.

      

      Рис. 2. Тактика ведения пациентов с дислипидемией
      без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний.

      Таблица 2. Цели лечения у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

      Показатель	Целевой уровень
      Концентрация гликозилированного гемоглобина (НbА1c)	6,5% и менее
      Концентрация глюкозы в венозной крови натощак	6,0 ммолъ/л и менее
      Концентрация глюкозы крови натощак по данным дневника самоконтроля (цельная капиллярная кровь)	Менее 5,5 ммоль/л
      Концентрация глюкозы крови после еды по данным дневника самоконтроля (цельная капиллярная кровь)	Менее 7,5 ммоль/л
      Артериальное давление	Менее 130 и 80 мм рт.ст.
      Концентрация общего холестерина	Менее 4,5 ммоль/л
      Концентрация ЛПНП	Менее 2,5 ммоль/л

   4. Назначение ацетилсалициловой кислоты

      Ацетилсалициловую кислоту в низких дозах следует назначать всем пациентам с суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний 5% и более (по шкале SCORE) и больным сахарным диабетом.

6. КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
   1. Контроль АД

      Целевой уровень АД составляет менее 140/90 мм рт.ст. для всех пациентов и менее 130/80 мм рт.ст. для пациентов с сахарным диабетом или хроническими заболеваниями почек.

      При уровне АД 140/90 мм рт.ст. и выше (или АД 130/80 мм рт.ст. и выше для пациентов с сахарным диабетом и поражением почек) целевого АД достигают при назначении диуретиков и/или ингибиторов АПФ в сочетании с антигипертензивными ЛС других классов, такими, как блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов к ангиотензину, бета-адреноблокаторы.

   2. Терапия дислипидемии

      У всех пациентов необходимо определять липидный профиль. Забор крови производят натощак. При госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (либо другого острого сердечно-сосудистого заболевания) гиполипидемическую терапию начинают в стационаре и продолжают на поликлиническом этапе. Рекомендуют придерживаться следующих принципов.

      • Концентрация ЛПНП должна быть ниже 2,5 ммоль/л. Обосновано дальнейшее снижение содержания ЛПНП до уровня менее 1,8 ммоль/л.
      • Если исходный уровень ЛПНП превышает 2,5 ммоль/л, показана гиполипидемическая терапия (статины).
      • Если уровень холестерина ЛПНП на фоне лечения остаётся 2,5 ммоль/л и выше, рекомендована более интенсивная терапия, включающая комбинацию препаратов (статин в сочетании с эзетимибом или препаратом никотиновой кислоты).
      • Если исходный уровень ЛПНП варьирует от 1,8 до 2,5 ммоль/л, обосновано дальнейшее его снижение.
      • Если уровень триглицеридов равен 5,65 ммоль/л и более, до назначения статинов показаны фибраты или препараты никотиновой кислоты. Цель такой терапии заключается в уменьшении этого показателя по возможности до уровня менее 3,37 ммоль/л.

   3. Терапия сахарного диабета Целевой уровень концентрации НbА1c менее 6,5%, достигают комбинацией мероприятий, направленных на изменение образа жизни, и лекарственной терапией. Необходима координация действий терапевта и эндокринолога.

7. ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА

   Терапия, направленная на улучшение прогноза, показана всем пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями.

   1. Антиагреганты/антикоагулянты
      • Если нет противопоказаний, всем пациентам назначают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (100 мг/сут). Пожилым людям с наличием язвенной болезни в анамнезе при назначении ацетилсалициловой кислоты для обеспечения гастропротекции могут быть рекомендованы ингибиторы протоновой помпы (омепразол 20 мг/сут или его аналоги в эквивалентных дозах) в течение неопределённо долгого времени.
      • Пациентам, перенёсшим коронарное шунтирование, ацетилсалициловая кислота должна быть назначена не позднее 48 ч после операции для предупреждения тромбоза венозного шунта. Рекомендуемая доза составляет 100-325 мг/сут, длительность терапии в этой дозе - минимум 1 год.
      • Клопидогрел в дозе 75 мг/сут в комбинации с ацетилсалициловой кислотой пациентам, перенёсшим по поводу острого коронарного синдрома чрескожную коронарную ангиопластику с установкой стента, назначают на срок до 12 мес (1 мес и более для металлического стента, 3 мес и более для стента с покрытием сиролимусом, 6 мес и более для стента с покрытием паклитакселом).
      • После ангиопластики с установкой стента необходима терапия ацетилсалициловой кислотой в высокой дозе (325 мг/сут) в течение 1 мес для металлического стента, 3 мес для стента с покрытием сиролимусом и 6 мес для стента с покрытием паклитакселом.
      • Терапия варфарином под контролем международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0-3,0 показана пациентам с пароксиз-мальной или постоянной формой фибрилляции или трепетания предсердий и пациентам с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с трепетанием предсердий или пристеночным тромбозом левого желудочка.
      • При назначении варфарина вместе с ацетилсалициловой кислотой и/или клопидогрелом увеличивается риск кровотечений. В связи с этим применение подобных комбинаций требует особой осторожности.

   2. Ингибиторы АПФ
      • Терапию ингибиторами АПФ при отсутствии противопоказаний назначают всем больным с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее, больным, перенёсшим инфаркт миокарда, а также лицам, страдающим артериальной гипертонией и сахарным диабетом и/или хроническими заболеваниями почек.
      • Возможно их назначение всем пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
      • Ингибиторы АПФ могут быть дополнительно назначены больным с нормальной фракцией выброса левого желудочка, но перенёсшим реваскуля-ризирующие вмешательства на коронарных артериях.

   3. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
      • Блокаторы рецепторов к ангиотензину-II показаны всем больным в случае непереносимости или недостаточной эффективности ингибиторов АПФ, в том числе больным, страдающим сердечной недостаточностью или постинфарктным кардиосклерозом при фракции выброса левого желудочка 40% и менее.

   4. Антагонисты альдостерона
      • Антагонисты альдостерона назначают пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда при отсутствии нарушений функций почек или гиперкалиемии, уже получающим ингибитор АПФ и бета-адреноблокатор при фракции выброса левого желудочка 40% и менее, или больным с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью.

   5. бета - Адреноблокаторы
      • Терапию бета-адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний назначают всем больным, перенёсшим инфаркт миокарда и острый коронарный синдром, при наличии дисфункции левого желудочка независимо от выраженности сердечной недостаточности. Терапия бета-адреноблокаторами целесообразна больным с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом.

   6. Вакцинация против гриппа
      • С целью профилактики тяжёлых осложнений всем больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями показана вакцинация против гриппа.