Методические рекомендации составлены доцентом кафедры внутренних болезней педиатрического факультета Красноярской государственной медицинской академии (КрасГМА) к.м.н. Л.А. Филимоновой и профессором кафедры внутренних болезней педиатрического факультета КрасГМА Н.А. Борисенко для постдипломного обучения и студентов старших курсов медицинских вузов. В методических рекомендациях раскрывается этиология и патогенез описторхоза, его клинические проявления и методы диагностики. Показана эффективность применения в лечении как этиотропной, так и патогенетической терапии. Особое внимание уделено схемам лечения, в состав которой входит урсодезоксихолевая кислота (урсосан). Рецензент - главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения администрации Красноярского края, профессор кафедры внутренних болезней Красноярской государственной медицинской академии (КрасГМА) Н.Н. Николаева Утверждено и рекомендовано к публикации Ученым советом КрасГМА 15 июня 2005 года (протокол N96) в качестве методических рекомендаций для врачей и студентов старших курсов медицинских вузов. Красноярск. 2006

ВВЕДЕНИЕ

Описторхоз широко распространен в различных регионах нашей страны и за рубежом. В России наиболее часто описторхоз встречается в Сибирском регионе.

В Красноярском крае наблюдается непрерывный рост заболеваемости описторхозом. По данным Главного управления здравоохранения края, за последние 3 года уровень заболеваемости увеличился в 1,2 раза и составил в 2004 г. 88,3 на 100 тыс. населения. Широкое распространение, высокая заболеваемость населения, необходимость стационарного лечения, значительный экономический ущерб заставляют отнести описторхоз к социально значимым заболеваниям [6, 7].

Многообразие клинических проявлений описторхоза, вовлечение в патологический процесс многих органов и систем организма приводят к трудностям в диагностике и лечении этого заболевания. Ряд авторов указывает на то, что специфическое лечение больных описторхозом зачастую не позволяет добиться желаемого результата, у пациентов остаются клинические проявления перенесенной паразитарной инвазии. Чаще это патология органов ГБС (холангит, холангиогепатиг, холецистит), нередко признаки хронического панкреатита, гастрита, дуоденита. Данные патологические изменения расцениваются как резидуальный период описторхоза и представляют серьезную проблему в плане дальнейшего лечения этих больных 15, 14, 17].

В последние годы существенно изменилось клиническое течение описторхоза. Нередко основными проявлениями заболевания являются такие синдромы, как бронхолегочный, суставной, кожный, абдоминальный, что затрудняет своевременную диагностику паразитарной инвазии. Взаимодействие описторхисов и организма человека представляет сложный патологический процесс. Паразитарная сенсибилизация предопределяет системность поражения организма с развитием иммунопатологических реакций, выраженных изменений в различных органах, в результате токсического и аллергического влияния гельминта.

Одним из проявлений токсико-аллергического синдрома при хроническом описторхозе являются кожные высыпания - как реакция организма на внедрение паразита, которая носит неспецифический характер и обусловлена изменениями со стороны внутренних органов и иммунной системы.

Снижение иммунологической реактивности макроорганизма в результате длительной паразитарной сенсибилизации приводит к развитию иммунных нарушений, которые способствуют хронизации патологического процесса в органах обитания паразита даже после успешно проведенной дегельминтизации. Резидуальный период описторхоза может затягиваться на многие годы, требуя дополнительного лечения этих больных [5, 10].

Закономерны поиски новых методов лечения и реабилитации больных, в том числе включающих использование курортных факторов.

В литературе имеются научно обоснованные сведения о бальнеологических ресурсах Восточной Сибири и их эффективного использования при различной патологии внутренних органов [17]. Перспективным в плане проведения реабилитационных мероприятий у больных хроническим описторхозом с кожными проявлениями в Красноярском крае является курорт "Озеро Учум" с его уникальными природными лечебными факторами: питьевой минеральной водой, лечебной иловой грязью, щелочной водой озера (рапой).

Решение данной проблемы в настоящее время приобретает особую актуальность и представляет большой практический интерес, что и послужило поводом для более углубленного изучения этого вопроса.

Описторхоз имеет широкое распространение в различных регионах нашей страны и за рубежом. В России показатели экстенсивности описторхоза достигают в Тюменской и Томской областях 85%, Пермской - 65%, Актюбинской - 7% [6, 7].

Описторхоз в настоящее время составляет достаточно высокий удельный вес в структуре общей заболеваемости и проявляется поражением многих органов и систем организма, что ведет к различным его проявлениям и порой запоздалой диагностике и лечению.

Широта распространенности данной инвазии, высокая поражаемость населения разных возрастов, значительный экономический ущерб (связанный с увеличением временной нетрудоспособности среди работающего населения и детей), в большинстве случаев необходимость стационарного лечения, заставляют отнести описторхоз к социально значимым заболеваниям.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОПИСТОРХОЗА

Описторхоз является инвазией человека, а также ряда домашних и диких животных (кошки, собаки, особенно бродячие, и др.).

Возбудителем является кошачья или дикая двуустка, относящаяся к классу сосальщиков. Путь развития паразита представлен в виде следующих стадий:

1. С фекалиями инвазированных больных или животных в воду попадают яйца двуустки.
2. Промежуточными хозяевами являются водяные улитки - битинии. В них личинки развиваются, в конечном счете, в церкарии.
3. Церкарии заражают определенные виды пресноводных рыб и развиваются в них в метацеркарии.
4. При поедании зараженных метацеркариями рыб начинается новый цикл заражения человека.

До настоящего времени многие звенья патогенеза при описторхозе остаются недостаточно изученными. Большинство авторов считают, что существенную роль играет механическое и токсическое воздействие гельминтов на стенку желчного пузыря, печеночных и панкреатических протоков и создание в них благоприятных условий для развития вторичной инфекции. А скопление в них большого количества описторхисов, их яиц, слизи и пластов слущеного эпителия приводит к замедлению выделения секрета печени и поджелудочной железы, страдает функция желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 3, 4].

Согласно современным представлениям, важным фактором в патогенезе описторхоза следует признать аллергическую перестройку организма, возникающую в результате сенсибилизации его продуктами собственных тканей, в частности клеток эпителия, выстилающего желчные протоки, подвергшиеся некрозу при травматизации их описторхисами. Роль аллергического фактора в патогенезе описторхоза подтверждается данными иммуноморфологических и цитохимических исследований, проведенных И.А. Клебановской (1984), Н.Н. Озерецковской и соавт. (1990, 1997) и др. Отмечено, что острая фаза описторхоза неспецифична и часто протекает по типу аллергического заболевания [5, 15].

Учитывая неблагоприятную обстановку в крае по описторхозу, при подозрении на него необходимо выявить причину имеющейся патологии, анамнез, в том числе эпиданамнез (пребывание больного в очаге описторхоза, употребление в пищу малосоленой рыбы, приобретенной у частных лиц и др.), оценить данные анализов крови (часто - эозинофилия), наличие двуустки в фекалиях или в дуоденальном содержимом, при необходимости учитывать результаты дополнительных исследований (УЗИ, ФГС, иммунологические данные).

В данных методических рекомендациях поставлена задача обратить внимание практических врачей различных специальностей на некоторые особенности клинического течения при описторхозе, которые иногда расцениваются неправильно. Диагностика заболевания при этом бывает затруднена, а специфическое лечение назначается поздно.

Не менее важной задачей является освещение вопросов современной терапии заболевания, предусматривающей (помимо специфического противогельминтного лечения) обязательное включение и важную роль препаратов патогенетического действия.

Описторхозная инвазия играет большую роль в канцерогенезе. Доказана связь хронического описторхоза с опухолями ГБС. По многочисленным данным отечественных и зарубежных авторов, в 50% случаев на вскрытии умерших, имеющих в анамнезе хронический описторхоз, выявлялась холангиокар-цинома, а опухоли ГБС встречаются исключительно в районах, неблагоприятных по описторхозу.

ДИАГНОСТИКА ОПИСТОРХОЗНОЙ ИНВАЗИИ

В последние годы в диагностике гельминтозов, в том числе описторхоза, используются иммунологические методы исследования, разработанные в Институте медицинской паразитологии им. Е.И. Марциновского.

Метод заключается в выявлении антител к антигенам описторхисов с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с коньюгатом иммуноглобулинов М и IgG. Выявление антител IgG позволило диагностировать хроническую стадию описторхоза.

Диагностическая чувствительность теста достаточно высока, но все-таки наблюдаются ложноотрицательные и ложноположительные результаты, а контрольное исследование после дегельминтизации следует проводить не ранее 46 месяцев, так как в сыворотке крови сохраняется высокий уровень специфических антител.

Метод ИФА может быть широко использован только для первичного обследования больных с подозрением на описторхозную инвазию. При получении положительного результата следует продолжить диагностический поиск с обязательным проведением дуоденального зондирования.

Существующие медико-экономические стандарты позволяют проводить дегельминтизацию при описторхозе только после обнаружения яиц описторхисов в дуоденальном содержимом или в фекалиях.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПИСТОРХОЗА

Выделяют острую и хроническую стадии заболевания.

В основе острого процесса лежит токсико-аллергический синдром, обусловленный воздействием метаболитов, выделяемых личинками описторхисов при их миграции и созревании. При этом различают несколько синдромов: гепатохолангитический, гастроэнтероколитический, тифоподобный, гриппоподобный и др.

Наиболее часто наблюдается первично-хроническое течение описторхоза. Хроническая стадия связана с проникновением гельминта во внутрипеченочные желчные протоки и протоки поджелудочной железы.

В основе хронического описторхоза лежит длительное паразитирование гельминта в органах гепатобилиарной системы, поджелудочной железе, желудочно-кишечном тракте и развитие в них различных проявлений. Поскольку основным местом обитания описторхисов являются внутрипеченочные желчные пути, у больных довольно часто выявляются признаки паразитарного холецистита, холангита, холестатического гепатита, иногда цирроза печени [15, 16].

Согласно нашим наблюдениям, патология со стороны гепатобилиарной системы ьыявлена практически у всех больных (96,3%) и была наиболее выражена в хроническую стадию болезни, наблюдалось ее прогрессирование с увеличением продолжительности заболевания.

Хронический холецистит встречался достаточно часто - у 87,1 % больных. В клинической картине наблюдались следующие синдромы: болевой, диспептический, астеновегетативный, реже интоксикационный. В группе больных с кожными проявлениями преобладали болевой, диспептический, интоксикационный, сопровождающиеся слабостью, недомоганием, субфебрильной температурой. При исследовании дуоденального содержимого в пузырной желчи обнаруживается увеличение количества слизи, определяются соли билирубината кальция, кристаллы холестерина, пузырная желчь мутная с большим количеством хлопьев и осадка. Нередко из-за дискинезии желчного пузыря и его сфинктера долго не удавалось получить пузырную порцию желчи. У больных часто наблюдалось замедление транспората желчи по магистральным желчным протокам, гипомоторная дискинезия желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании определялись изменение формы желчного пузыря, увеличение его размеров, толщины стенок.

Нередко эти синдромы были выражены в меньшей степени и проявлялись периодическими болями и чувством дискомфорта в правом подреберье. Часто боль иррадиировала в правое плечо, ключицу, определялись симптомы характерные для патологии желчного пузыря и желчных путей: симптом Кера, Мерфи, Ортнера.

Достаточно часто у больных хроническим описторхозом встречалось поражение внутрипеченочных желчных протоков, и это закономерно, так как последние являются местом постоянного обитания паразитов. У больных нередко диагностировали признаки воспаления внутрипеченочных желчных протоков: гепатомегалия, повышение температуры тела, нередко с ознобом, иктеричностью склер и кожных покровов, гипербилирубинемия, в основном за счет прямого билирубина. Увеличение щелочной фосфатазы с явлениями холестаза, нередко наблюдалось повышение тимоловой пробы, гаммаглобулинемия, нередко клинические проявления ограничивались умеренной гепатомегалией. По данным УЗИ, контуры внутрипеченочных желчных протоков размыты, структура печени неоднородна. При морфологическом исследовании диагностировался хронический холангиогепатит с признаками желчной гипертензии, наличием желчных "тромбов" в холангиолах и желчных капиллярах, в цитоплазме гепатоцитов содержится значительное количество пигмента 119]. У 69% больных находили уплотнение стенок желчных протоков, нередко расширение их просвета с образованием холангиоэктазов. Характерной особенностью хронического описторхозного поражения печени можно считать вовлечение в процесс билиарного тракта с развитием холангита, перихолангита, холестаза. По данным Э.И. Белобородовой, наличие холангита может служить дифференциальным признаком паразитарного поражения печени.

У больных с кожными проявлениями отмечались нарушения функции печени с признаками печеночно-клеточной недостаточности, гипопротеинемией, анемией, снижением протромбинового индекса и протромбинового времени, отмечалась диспротеинемия с повышением гамма-фракции глобулинов, отмечена билирубинемия, увеличение соотношения непрямого билирубина, повышение тимоловой пробы, ускоренная СОЭ, часто явления тяжести, боли, дискомфорта в правом подреберье,сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту, метеоризмом.

При хроническом течении описторхоза, по данным Б.И. Альперовича, Н.А. Бражниковой, отмечаются осложненные формы заболевания, требующие хирургического вмешательства. Наиболее часто осложненные формы заболевания наблюдались при длительности инвазии от 5 до 10 лет. Из 722 оперированных больных с хроническим описторхозом отмечены следующие осложнения: стриктура пузырного протока - у 97 (68,4%) больных, относительный стеноз большого дуоденального соска - у 34 (11,8%), стеноз большого дуоденального соска и холедохолитиаз - у 40 (13,9%), склерозирующий холангит - у 13 (4,5%), панкреатит - у 49 (17%), гнойный холангит - у 128 (44,4%), желтуха - у 100 (34,7). Также наблюдались кисты печени, абсцессы, острый холецистит.

• Поражение поджелудочной железы при описторхозе [показать] .

  По результатам нашего исследования при хроническом описторхозе поджелудочная железа (ПЖ) довольно часто вовлекается в патологический процесс. Поражение ПЖ наблюдается при первичном заражении, при реинвазии и особенно при суперинвазивном описторхозе. Кроме того, наблюдения показали, что после успешно проведенной дегельминтизации у пациентов оставались симптомы поражения ПЖ.

  По данным Н.Н. Озерецковской и соавт. [15], у части больных описторхозом поражение поджелудочной железы является ведущей патологией. При панкреатите страдает как внешнесекреторная, так и внутрисекреторная функция поджелудочной железы. Сахарный диабет среди больных описторхозом встречается в 3-4 раза чаще, у больных другого профиля, а для его лечения требуется более длительное время.

  Механизм поражения поджелудочной железы при описторхозе неоднозначен. Это объясняется анатомо-функциональной связью железы с гепатобилиарной системой, а также попаданием в проток поджелудочной железы описторхисов. Патологические изменения индуцируются присутствием паразита и его метаболитами. Однако механизм развития заболевания и органного повреждения сложны и сочетают комплекс патологических аллергических, механических и иммунологических факторов. Существенный вред наносит создание препятствий для оттока желчи и сока поджелудочной железы из-за скопления в них большого количества описторхисов, их яиц и пластов слущенного эпителия, что приводит к замедлению оттока секретов печени и поджелудочной железы, нарушает функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

  При длительном сроке инвазии развивается стойкая гипертензия в двенадцатиперстной кишке, желудке, пищеводе и билиарной системе: причиной гипертензии является дуоденостаз. Желчная гипертензия возникает вследствие подпеченочной обструкции и повышенного давления в желудке. Гипертензия в двенадцатиперстной кишке сопровождается не только дуоденогастральным рефлкюксом, но и дуоденопанкреатической регургитацией. Заброс содержимого тонкой кишки (в том числе и желчи) в дистальные отделы протока поджелудочной железы вызывают грубые изменения в головке, теле и хвосте органа [19].

  Иммунопатологический эффект заключается в реакции микроциркуляторного русла, дистрофии и некрозе клеток эпителия билиарного тракта, панкреатических протоков. Но метаболиты паразита самостоятельно могут индуцировать иммунное воспаление не только в органах обитания паразита, но и в других органах и системах. Патогенез органных поражений при описторхозе обусловлен присутствием паразита и иммунологическим ответом "хозяина".

  Повторные результаты контрольного обследования на наличие описторхисов (дуоденальное зондирование, иммуноферментный анализ, копроовоскопия) исключали рецидив заболевания. Проведение курса реабилитационного лечения, направленное на купирование воспалительного процесса в ПЖ, не всегда позволяло добиться желаемого результата. Успех лечения зависел от срока давности заболевания, тяжести поражения органа, наличия внутри- и внешнесекреторной недостаточности.

  Под нашим наблюдением находилось 290 больных хроническим описторхозом, патология со стороны гепатобилиарной системы выявлена практически у всех больных (96,3%) и была наиболее выражена в хроническую стадию болезни, наблюдалось ее прогрессирование с увеличением продолжительности заболевания.

  Поражение поджелудочной железы диагностировано у 138 (46,9%) больных. Активность сывороточной амилазы у пациентов была повышена на ранних стадиях заболевания, наряду с клиническими проявлениями собственно паразитарной инвазии (билиарной диспепсии, аллергических проявлений, лихорадки и т.д.)- По мере увеличения срока заболевания и стихания остроты патологического процесса уровень альфа-амилазы возвращался к нормальным значениям. При ультразвуковом исследовании ПЖ определялось усиление и неоднородность эхо-сигнала, изменение размеров и неровность контуров ПЖ.

  При обследовании пациентов умеренное повышение фермента наблюдалось у 27 (20,2%) больных. В период обострения у 96 (69%) больных доминировали признаки болевого синдрома и функциональной недостаточности ПЖ.

  Боль локализовалась в эпигастрии, нередко носила опоясывающий характер, у большей части больных (52 или 54,1 %) боли были связаны с приемом пищи, что свидетельствовало о нарушении оттока панкреатического секрета. Явления желудочной и кишечной диспепсии: тошнота, отсутствие аппетита, отрыжка воздухом, тяжесть в эпигастрии отмечены у 87 (63,1%) пациентов, вздутие живота у 53 (38,4%), расстройство стула, полифекалия, стеаторея, кашицеобразный стул у 64 (46,3%). У 27 (19,5%) больных наблюдались поносы с последующим снижением массы тела. При копрологическом исследовании у 62 (44,9%) пациентов обнаруживались непереваренные мышечные волокна, нейтральные жиры, мыла, зерна крахмала.

• Особенности поражения гастродуоденальной системы при описторхозе [показать] .

  На вовлечение в процесс желудка при описторхозе с развитием хронического гастрита указывают многие авторы [10, 17]. У больных хроническим описторхозом (особенно с длительным сроком инвазии) патология желудка встречается в 27 раз чаще по сравнению с незараженными |9]. В пилорическом отделе желудка развивается хронический атрофический гастрит с перестройкой желез по тонкокишечному типу. Выраженные изменения происходят и в двенадцатиперстной кишке; при хроническом описторхозе наблюдается атрофический дуоденит различной степени выраженности, перидуоденальный спаечный процесс, в результате изменений развивается стойкая гипертензия в двенадцатиперстной кишке, дуоденостаз, дуоденогастральный рефлюкс.

  При воздействии кишечного содержимого на слизистую оболочку желудка нарушаются ее защитные механизмы, разрушается слизебикарбонатный барьер, препятствующий обратной диффузии HCl, изменяются гемодинамические и регенераторные процессы в слизистой. Ведущая роль в дезинтеграции защитных механизмов слизистой оболочки отводится вторичным желчным кислотам: липохолевой, изолипохолевой, дезоксихолевой [21]. При сочетании описторхоза с хроническим гастритом первый, как правило, диагностируется поздно, иногда через несколько лет от начала заболевания и порой выявляется как случайная находка при исследовании фекалий или дуоденального содержимого.

  Проведенные морфологические исследования слизистой оболочки желудка (СОЖ) показали, что у большинства больных описторхозом обнаруживаются различные структурные изменения СОЖ, начиная от поверхностного гастрита (нередко эрозивного, с наличием эозинофильных инфильтратов) до атрофического. Имеющиеся изменения СОЖ, вероятно, связаны с аллергической перестройкой организма в целом и его реакцией на антигенное воздействие описторхисов и их метаболитов на СОЖ. У 58,8% больных гастритом в сочетании с описторхозом секреторная функция желудка оказалась пониженной.

  К особенностям течения язвенной болезни при описторхозе следует отнести следующие: боли характеризовались монотонностью, были неинтенсивными, часто отсутствовала их связь с приемом пищи. У всех больных наблюдались диспепсические проявления в виде тошноты, анорексии, иногда рвоты. Отсутствовала сезонность обострений язвенной болезни. Секреторная функция желудка также часто оказывалась сниженной (52,2%).

  Рентгенологически обнаруживались небольших размеров "ниши", часто на фоне выраженных воспалительных изменений, преимущественно в антральном отделе. При контрольных исследованиях (ФГС и R-скопии желудка), как правило, рубцовых изменений не находили, что указывало на поверхностный характер язв при описторхозе.

  Для проведения дегельминтизации у больных описторхозом в сочетании с язвенной болезнью имеются противопоказания: декомпенсированный стеноз привратника, язвенное кровотечение, подозрение на малигнизацию, выраженный болевой синдром. Следует подчеркнуть, что дегельминтизацию следует проводить после стихания болевого синдрома и клинических проявлений обострения язвенной болезни, а лучше - при зарубцевавшейся язве.

• Кожные проявления при описторхозе [показать] .

  В литературе имеются сведения о том, что глистная инвазия занимает важное место в аллергизации организма и нередко вызывает патологию кожи [11, 12]. Поражение кожи при описторхозе является своеобразной реакцией организма на внедрение паразита и встречается как в острую, так и в хроническую фазу описторхоза, но наиболее часто проявляется в его острую фазу.

  Одним из проявлений токсико-аллергического синдрома при хроническом описторхозе являются кожные высыпания. Было замечено, что кожный синдром при описторхозе является признаком неблагополучия как в иммунной системе, так и во внутренних органах предполагая более тяжелое течение заболевания.

  При гельминтозах у человека развиваются аллергические реакции с образованием воспалительных очагов во внутренних органах с признаками эндогенной интоксикации. Постепенное воздействие антигенного фактора вызывает истощение функциональных резервов иммунной системы и приводит к вторичному иммунодефициту.

  Для оценки иммунного статуса больным проводили:

  • подсчет основных субпопуляций Т-лимфоцитов;
  • определение сывороточных иммуноглобулинов;
  • уровень общего иммуноглобулина Е;
  • методом люминолзависимой хемилюминесценции оценивали выраженность токсического синдрома и уровень эндогенной интоксикации.

  В системе Т-клеточного звена иммунитета наблюдался дисбаланс основных субпопуляций Т-лимфоцитов, который заключался в уменьшении числа Т-хелперов, увеличении Т-супрессоров и снижении иммунорегуляторного индекса.

  Снижение фагоцитарной активности клеток крови (по данным ЛЗХЛ) свидетельствовало о недостаточной элиминации токсинов из организма и высоком уровне интоксикации.

  Высокий уровень эндогенной интоксикации является причиной снижения иммунологической реактивности организма и приводит к несостоятельности иммунной системы, что в свою очередь способствует тяжелому течению заболевания и снижает качество проводимого лечения.

  В этиологии поражения кожи не исключается роль эндогенных аллергенов (антигенные детерминанты, микробные факторы), воздействие которых вызывает защитные и иммунные патологические реакции, приводящие к дерматозам. В системе иммунитета коже отводится важная роль, а те аллергические реакции, которые разрешаются на коже, всегда являются следствием иммунных нарушений [2].

  Патогенез кожных поражений проявляется не прямым ответом кожи, а опосредованным - через связь с пораженными органами. Причиной патологических изменений является длительное нахождение паразита в организме и сенсибилизация продуктами метаболизма описторхисов. В этих случаях нарушения в системе иммунитета рассматриваются как иммунодепрессия - фактор, поддерживающий хроническое воспаление кожи и проявляющийся дисиммуноглобулинемией с повышением IgE и IgG, снижением IgA и IgM.

  Специфические иммуноглобулины Е имеют первостепенное значение в формировании противопаразитарного иммунитета. Развитие патологического процесса при гельминтозах сопровождается образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержащих IgE. ЦИК привлекают в очаг эозинофилы, влияющие на функцию Т- и В-лимфоцитов, макрофагов и формируют патологический симптомокомплекс [11].

  В крови увеличивается содержание IgE, которое коррелирует с тяжестью патологического процесса и распространенностью кожных высыпаний.

  У наблюдаемых больных в острую фазу описторхоза кожные проявления обнаружены в 68% случаев, а в хроническую - в 28%. Они были представлены высыпаниями пятнисто-везикулезного, эритематозного характера и сопровождались кожным зудом. Сыпь локализовалась в различных частях тела, чаще на передней поверхности туловища, спине, разгибательной и сгибательной поверхности рук и ног. После дополнительных исследований поражения расценивались как проявления токсикодермии, обусловленной глистной инвазией.

  Согласно нашим наблюдениям, при небольшой продолжительности заболевания (от нескольких месяцев до года), при наличии только паразитарного холецистита кожные проявления ограничивались кожным зудом, крапивницей, в отдельных случаях - сыпью эритематозного характера. После проведения патогенетического и специфического лечения они исчезали и рецидивировали редко.

  У больных с длительными сроками заболевания (3 года и более) и наличием более сложной сопутствующей патологии (хронического холецистита в сочетании с панкреатитом, гепатитом, а в отдельных случаях и циррозом печени), когда своевременно не был поставлен диагноз описторхоза и больные не получали специфического лечения, кожные проявления были более выраженными и стойкими. После проведения патогенетического и специфического лечения они исчезали, но в ряде случаев наблюдались их рецидивы, что требовало проведения дальнейшего лечения как основной, так и сопутствующей патологии.

  У отдельных больных, страдающих описторхозом в течение многих лет (5 лет и более) и своевременно не получивших специфического лечения, кожные проявления носили более упорное течение и часто протекали без периодов ремиссий. Проводимое традиционное лечение было неэффективным.

• Бронхолегочной синдром [показать] .

  На сочетание бронхоспастического синдрома с описторхозом как в острую, так и в хроническую фазу указывают ряд авторов [3, 6]. Имеются сообщения о местонахождении эозинофильных инфильтратов в легких человека при описторхозе [13]. Склонность к развитию эозинофильной инфильтрации в легких, по мнению P. Beeson и D. Bass [20], связана с богатым содержанием в легких тучных клеток, которые, как известно, кооперируются с эозинофилами в иммунном стволе. Мы наблюдали бронхообструктивный синдром при описторхозе у 5% больных. Клинически он проявлялся возникновением приступов удушья с затрудненным выходом и напоминал приступы бронхиальной астмы. Вместе с тем ряд авторов указывают, что при сочетании описторхоза с бронхиальной астмой наблюдается более тяжелое ее течение с частыми рецидивами заболевания.

  Приведенные литературные данные и наши наблюдения позволяют считать, что описторхозная инвазия сенсибилизирует организм больного и является разрешающим патогенетическим фактором в возникновении приступов удушья. Поэтому при наличии бронхообструктивного синдрома, не поддающегося традиционному лечению (особенно у лиц с неблагоприятным эпиданамнезом по описторхозу), целесообразно настойчиво проводить исследования фекалий и дуоденального содержимого с целью выявления описторхозной инвазии. Проведение специфического лечения (бильтрицид) дает положительный лечебный эффект, приступы удушья исчезают.

• Суставной синдром [показать] .

  Согласно литературным данным и нашим наблюдениям, описторхоз (особенно в острую стадию заболевания) может проявляться выраженным суставным синдромом, протекающим по типу реактивного - в виде полиартралгий и полиартрита. Являясь частью токсико-аллергической реакции организма на внедрение паразита, суставной синдром не имеет специфических симптомов. Воспалительный процесс в суставе протекает вяло, боли в суставе чаще связаны с движением. Чаще поражаются коленные, голеностопные, локтевые суставы. Редко наблюдается повышение местной температуры, отечности сустава: как правило, эти явления непродолжительны, возникают без видимых причин, проходят самостоятельно, не требуя дополнительного лечения. Но описаны случаи и более упорного течения суставного синдрома, с воспалительной реакцией в суставе и изменениями в лабораторных показателях.

  Мы наблюдали больную, которая в течение нескольких месяцев лечилась амбулаторно, а затем и в стационарах по поводу заболевания суставов. Исключалась системная красная волчанка, ревматоидный артрит, реактивный артрит и другие заболевания суставов. Лишь при многократном исследовании дуоденального содержимого был выявлен описторхоз. После проведения специфического лечения суставный синдром исчез, рецидивов заболевания в течение 5 лет не было.

ЛЕЧЕНИЕ

Несомненным достижением последних лет является открытие и внедрение в практику ряда новых противогельминтных препаратов. Тем не менее лечение описторхоза является трудной задачей. Оно должно быть комплексным, т.е. специфическая терапия должна сочетаться с лечением, направленным на восстановление и нормализацию органов, вовлеченных в патологический процесс при описторхозе.

Мы использовали новые подходы влечении больных описторхозом и схематично, с учетом доминирующих симптомов разделили их на следующие группы:

1. Описторхоз без сопутствующих заболеваний, выявленный впервые.
2. Описторхоз в сочетании с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей и поражением печени (холециститом, холангитом, хроническим гепатитом, циррозом печени).
3. Описторхоз с вовлечением в процесс поджелудочной железы.
4. Описторхоз и болезни желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь).
5. Описторхоз в сочетании с кожными проявлениями (токсикодермией, рецидивирующей крапивницей и др.).

При лечении больных описторхозом должен соблюдаться принцип этапности:

1. Патогенетическая терапия (Урсосан).
2. Специфическое лечение (бильтрицид, азинокс).
3. Реабилитационная терапия, направленная на восстановление нарушенных функций гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта. Продолжение лечения в поликлинике, а затем в профилактории или в санатории.

Приступая к лечению больного описторхозом, следует уточнить фазу заболевания (острая или хроническая, обострение или ремиссия, вовлечение в процесс других органов и систем).

Патогенетическая терапия - важнейшая составляющая ведения больных описторхозом. Ее назначение необходимо во все периоды лечения этого заболевания: подготовительном, специфической терапии и реабилитации.

В основе этого лежит несколько причин:

• A. Описторхоз - гельминтоз с внекишечной локализацией и основным местом пребывания паразита являются внутрипеченочные желчные хорды. Результатом прямого действия гельминта на стенки желчного пузыря и холангиол является их воспаление, повышение тромбов, внутри- и внепеченочный холестаз.
• Б. Течение описторхоза первично-хроническое с исходом в хроническое поражение гепатобилиарной сферы - у 96,3% больных наиболее часто в виде рецидивирующих холецистохолангитов.
• B. Очищение от паразита происходит очень медленно (1-3 месяца) с длительным резидуальным периодом и требует усиленной желчегонной терапии и повышения текучести желчи.
• Г. Поражение гастродуоденальной системы (дуоденостаз, стойкая дуоденальная гипертензия, хронические гастродуодениты, билиарный панкреатит и др.) имеют в своей основе нарушение защитных механизмов слизистых оболочек, вызванное воздействием токсичных гидрофобных желчных кислот.
• Д. Существенным звеном патогенеза описторхоза является вторичное поражение печеночной клетки вплоть до развития гепатита с возможным исходом в цирроз печени и опухоли гепатобилиарной системы.

В коррекции всех этих нарушений наиболее перспективным препаратом в настоящее время является урсодеоксихолевая кислота (Урсосан), обладающая разносторонним патогенетическим действием на все основные патологические процессы, возникающие в связи с описторхозной инвазией. В этом убеждает сопоставление с основными механизмами действия препарата;

• гепатопротекторный: благодаря наличию гидрофильной группы урсосан встраивается в фосфолипидный бислой мембраны гепатоцита и холангиоцита, улучшает ее текучесть, восстанавливает структуру клеток и защищает их от повреждающих факторов (в том числе паразитов и продуктов их жизнедеятельности);
• антихолестатический: вытесняет пул токсичных желчных кислот, ведет к снижению их концентрации, индуцирует бикарбонатный холерез, усиливая выведение гидрофобных желчных кислот и разжижая желчь;
• иммуномодулирующий: уменьшает экспрессию антигенов комплекса гистосовместимости на гепатоцитах и холангиоцитах, что предотвращает активацию токсических Т-лимфоцитов; подавляет продукцию иммунологических реакций, имеющих большое значение в патогенезе гельминтозов;
• антиапоптотический: снижая проницаемость мембран митохондрий, предотвращает выход цитохрома С и токсин-продуцированный апоптоз, лежащий в основе повреждения клетки и механизма хронизации инфекций и инвазий;
• антифибротический: уменьшает дегенерацию гепатоцитов, пролиферацию холангиол и активацию звездчатых клеток, снижая фиброгенез;
• противоопухолевый, снижая долю гидрофобных желчных кислот, являющихся ко-канцерогенами, существенно снижает риск развития карциномы. В связи с этим применение урсосана в лечении описторхоза патогенетически оправдано и показано как в подготовительном, так и в реабилитационном периоде.

На этапе специфического лечения назначение урсосана дополнительно диктуется необходимостью защиты печени от гепатотоксического действия применяемых для дегельминтизации препаратов (см. ниже).

Урсосан целесообразно назначать пациентам с описторхозом с первого дня заболевания (или установления диагноза) и в течение всего периода лечения. Доза препарата 10-15 мг/кг/ сут (в 2 приема - после завтрака и ужина). Длительность лечения - не менее 3 месяцев при остром описторхозе, 6-12 месяцев - при хроническом. Дозы и длительность лечения урсосаном аналогичны у детей и взрослых, больных описторхозом.

Для проведения специфической терапии в настоящее время широко используется бильтрицид (празиквантель) и азинокс. Бильтрицид прошел клинические испытания и рекомендован к применению как в острую, так и в хроническую стадии заболевания. Он является активным в отношении к зрелым и незрелым стадиям паразита. Препарат назначается в курсовой дозе 60-75 мг/кг веса больного. Доза делится на 3 приема в течение суток с интервалом в 4 часа, после еды. Препарат можно назначать днем или ночью (в 22 часа, в 2 часа ночи, в 6 часов утра). После приема последней дозы утром проводится дуоденальное зондирование для эвакуации описторхисов. Учитывая наличие побочных реакций при приеме препарата (головная боль, слабость, головокружение, тошнота, иногда рвота), лечение необходимо проводить в условиях стационара, а при неосложненном течении заболевания - в условиях дневного стационара. В день приема препарата больной освобождается от работы, связанной с управлением транспорта.

Препарат противопоказан при беременности, в периоде лактации, при тяжелом положении печени и почек. Оценка эффективности лечения проводится не ранее чем через 3 месяца после лечения и дополнительно через 6-12 месяцев.

Отечественный препарат азинокс по переносимости и лечебной эффективности не уступает зарубежному аналогу, имеет меньшую стоимость, его целесообразно использовать в очагах описторхоза в дозе 30-40 мг/кг массы тела. Препарат рекомендован для более широкого применения и проведения оздоровительных мероприятий при описторхозе. При изучении фармакокинетики этого препарата было установлено, что он быстро метаболизируется и выводится из организма, в связи с чем была предпринята попытка преодолеть этот недостаток путем включения азинокса в липосомы. Применение липосо-мальной формы позволяет добиться высоких результатов при меньших дозах препарата. Появились работы о применении азинокса с нормазе (лактулозой). При таком сочетании побочные эффекты наблюдаются редко, повышается биодоступность, ускорение выведения продуктов распада погибших паразитов, а также общее положительное действие нормазе на функцию пищеварения [8]. В настоящее время проводятся эксперименты по получению новых противоописторхозных препаратов из растительного сырья (пижма, полынь однолетняя). Эффективным на данный момент является 70% спиртовый экстракт коры осины (майской). Вероятно, скоро он может быть рекомендован к широкому применению [14]. Больные, освободившиеся от паразитарной инвазии, нередко нуждаются в продолжении лечения сопутствующей патологии, вызванной глистной инвазией.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОПИСТОРХОЗОМ С КОЖНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

На лечении этой категории больных следует остановиться особо, так как описторхоз, протекающий с патологией кожи, всегда свидетельствует о более тяжелом поражении внутренних органов (чаще гепатобилиарной системы, особенно в хроническую стадию), нередко сопровождается вторичным иммунодефицитом, обусловленным хронической сенсибилизацией организма. Эта группа больных всегда требует дальнейшего наблюдения, продолжения лечения и реабилитации в условиях профилактория или санатория.

Как показали наши исследования, а также многочисленные данные литературы, успешная дегельминтизация не всегда приводит к полному выздоровлению, у больных остаются клинические проявления паразитарной инвазии, которые расцениваются как резидуальный период описторхоза - это собственно хронический холецистит, хронический дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, хронический панкреатит, нарушения в иммунной системе, протекающие по типу вторичного иммунодефицита. Все это представляет серьезную проблему в плане восстановительного лечения.

Дальнейшие лечебные мероприятия направлены на:

• восстановление нарушенных функций органов ГБС и желудочно-кишечного тракта;
• устранение токсико-аллергического влияния перенесенной паразитарной инвазии;
• коррекцию иммунологических нарушений различных звеньев иммунитета, иммуномодулирующая терапия. Больным следует продолжать курс детоксикационной терапии энтеросорбентами (энтеросорб, полифепан, карболен, каолин, в тяжелых случаях показан плазмоферез), пролонгировать прием желчегонных сборов, препарата урсосан, поливитаминов, лечебных минеральных вод; тюбажи, физиопроцедуры.

Курс восстановительного лечения продолжается в течение 23 месяцев, а при необходимости проводится повторно.

Целесообразно для проведения реабилитационного лечения направлять больных для санаторно-курортного лечения на курорты "Озеро Учум", "Озеро Шира" [показать] .

Критериями излеченности при описторхозе следует считать: отсутствие яиц описторхисов в фекалиях и дуоденальном содержимом, нормализацию клинических и биохимических анализов, функциональных печеночных проб, отсутствие жалоб и клинических признаков заболевания. Неэффективность лечения может быть связана с выраженным поражением органов гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, с реинвазией, рецидивом описторхоза, который может быть связан с активацией личиночных стадий гельминта, которые не всегда поддаются обезвреживанию и выведению из организма при дегельминтизации известными препаратами (Г.Ф. Белов и соавт., 1994).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия должны проводится в следующем направлении:

1. Меры, направленные на предупреждение инвазирования человека (дегельминтизация источников инвазии, в частности, человека, домашних животных).
2. Мероприятия по обезвреживанию рыбы (правильная технология и кулинарная ее обработка в местах общественного питания и домашних условиях, исключение из пищи сырой и недостаточно термически обработанной сырой рыбы).
3. Санитарная охрана водоемов, рек, их притоков, озер, водохранилищ, усиление контроля за продажей рыбной продукции и др.

В заключение следует отметить, что эффективная борьба с заболеваемостью описторхозом, которая постоянно возрастает в Красноярском крае, должна быть направлена на устранение всех вышеуказанных мероприятий и проводится в широком масштабе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке диагноза описторхоза следует учитывать эпиданамнез, результаты лабораторных исследований (наличие двуустки, ее яиц в фекалиях или дуоденальном содержимом, эозинофилии в периферической крови), иммунологические данные (наличие антител к антигенам описторхисов в крови), клиническую симптоматику, особенности клинического течения (кожные проявления, полиартралгии, лихорадка и др.).

   Для уточнения поражений гепатобилиарной, гастродуоденальной систем и поджелудочной железы необходимо учитывать результаты дополнительных методов исследования (УЗИ, ФГС, морфологические данные).

2. При описторхозе практически у всех больных в процесс вовлекается гепатобилиарная система с развитием холецистита, холангита, реже - реактивного гепатита и цирроза печени. Нередко поражается и гастродуоденальная система с возникновением хронического гастрита и язвенной болезни. Наблюдаются различные морфологические варианты гастрита: от поверхностного (часто эрозивного) до атрофического.

   Язвы при описторхозе носят поверхностный характер, о чем свидетельствует их быстрое исчезновение после проведенного специфического лечения бильтрицидом. Гастрит и язвенная болезнь при описторхозе протекают чаше на фоне сниженной секреции желудочного сока - соответственно в 51% случаев.

3. При наличии кожных высыпаний уртикарного, эритематозного, папулезно-везикулезного характера, а также бронхо-обструктивного, суставного синдромов необходимо проводить обследование больных (копроовоскопия, иммуноферментный анализ, дуоденальное зондирование) для исключения описторхозной инвазии.
4. Для коррекции иммунных нарушений у больных хроническим описторхозом с кожными проявлениями целесообразно, наряду с проведением неспецифической иммунотерапии, применять медикаментозные иммуностимуляторы (т-активин, спленин, имунофантимолин). Обязательное проведение медикаментозной иммунокоррекции показано в случае, если пациенты не имеют возможности получить полный курс реабилитационных мероприятий с использованием курортных факторов.
5. Лечение описторхоза должно носить поэтапный характер: поликлиника или стационар (патогенетическая подготовительная терапия), специфическое лечение бильтрицидом в стационаре и реабилитационные мероприятия в условиях профилактория или санатория с использованием бальнеогрязелечения. Наиболее эффективным и перспективным в плане проведения комплексной реабилитационной терапии при описторхозе (особенно с кожными проявлениями) является лечение в санатории "Озеро Учум", где грязевые аппликации одновременно чередуются с сероводородными ваннами и приемом лечебной минеральной воды. Пелоидотерапия может быть применена и в амбулаторных условиях (привозная учумская иловая грязь).

ЛИТЕРАТУРА [показать]