Туберкулинодиагностика — это важнейший метод изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб. Роль и значение этого метода не уменьшаются с момента получения в 1890 г. Р. Кохом туберкулина.

Туберкулин. Старый туберкулин Коха (АТК — Аlt-tuberculinum Koch) представляет собой водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур, полученную из 6...8-недельной культуры микобактерий туберкулеза, выращенных на мясопептонном 4 % глицериновом бульоне, простерилизованную в течение 1 ч паром, освобожденную путем фильтрации от бактериальных тел и сгущенную при температуре 90 °С до 1/10 первоначального объема.

АТК наряду со специфическими активными веществами, продуктами жизнедеятельности, токсинами микобактерий, содержит и много балластных веществ (пептоны, глицерин, соли и т. д.) питательной среды, на которой культивировались микобактерий туберкулеза.

С наличием в препарате белковых продуктов среды связывают возможность возникновения при постановке кожных туберкулиновых проб неспецифических реакций (в частности, выраженной гиперемии), что может представлять определенную помеху в диагностике, особенно у лиц с неспецифической аллергической настроенностью организма.

В силу указанных недостатков препарат в последние годы находит ограниченное применение. АТК выпускается (по состоянию на 1987 г) в ампулах по 1 мл, представляя собой темно-коричневого цвета жидкость. В 1 мл АТК содержится 100 000 туберкулиновых единиц (ТЕ).

Задача создания более специфичных препаратов, освобожденных от балластных белков и лишенных сенсибилизирующих свойств, была решена впервые F. Seibert и S. Gleen (1934), получившими сухой очищенный туберкулин — РРD (Purified protein derivate—очищенный белковый дериват).

В СССР ППД-Л — отечественный сухой очищенный туберкулин — изготовлен в 1939 г. под руководством М. А. Линниковой в Ленинградском научно-исследовательском институте вакцин и сывороток и с 1954 г. налажено его массовое производство.

Этот препарат представляет собой очищенный путем ультрафильтрации или ультрацентрифугирования осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.

Туберкулин по своему биохимическому составу является сложным соединением, включающим в себя белки (туберкулопротеины А, В, С), полисахариды (полисахарид I, II), липидные фракции и нуклеиновую кислоту. В биологическом отношении наиболее активной частью являются протеины, липиды выполняют роль защитной субстанции для протеинов.

С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нем выработку специфических антител, но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтанном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма. Отсутствие сенсибилизирующих свойств у туберкулинов является одним из основных требований к препаратам, ценным качеством, позволяющим широко использовать их в диагностике.

В меньшей мере о туберкулине можно говорить как о токсине. Это свойство проявляется лишь при использовании больших доз туберкулина. Одной из особенностей, сближающих туберкулин с аллергенами и отличающих от токсинов, является то обстоятельство, что эффект его действия определяется не столько дозой препарата, сколько степенью сенсибилизации организма.

ППД-Л выпускается в трех формах.

Сухой очищенный туберкулин — в ампулах по 50 000 ТЕ. В качестве растворителя используется 0,25 % карболи-зированный изотонический раствор NaCl. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике, используется для туберкулинотерапии.

Очищенный туберкулин — в стандартном разведении активностью 2 ТЕ в 0,1 мл с 0,005 % твином-80. Твин-80 представляет собой поверхностно-активное вещество (детергент), предотвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата. Стерильность достигается наличием в растворе 0,01 % хинозола. Готовый к употреблению раствор туберкулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназначен для постановки пробы Манту с 2 ТЕ (приказ МЗ РФ от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"), применяется в индивидуальной и в массовой туберкулинодиагностике.

Готовые к употреблению растворы очищенного туберкулина активностью 5 и 100 ТЕ в 0,1 мл с добавлением 0,005 % твина-80 и 0,01 % хинозола. Препараты предназначены для клинической диагностики. Национальный стандарт для отечественного туберкулина ППД-Л утвержден в 1963 г. и 1 ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата.

Реакции на введение туберкулина.

В ответ на введение туберкулина в организме больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.

Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза. Гистологически в этом месте на первых этапах отмечаются расширение капилляров, выпотевание тканевой жидкости, скопление нейтрофилов. В последующем появляется мононуклеарная инфильтрация с вовлечением в воспаление гистиоцитов. В отдаленные сроки встречаются эпителиоидные и гигантские клетки.

Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры; может сопровождаться изменением показателей гемограммы, протеинограммы и т. д.

Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага. При легочных процессах очаговая реакция может проявиться усилением болей в груди, кашля; увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем; усилением катаральных явлений, выслушиваемых в легких; рентгенологически — нарастанием воспалительных изменений в зоне специфического поражения.

Туберкулиновые пробы — это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза.

Они проявляются аллергическими реакциями замедленного типа, возникающими в результате взаимодействия туберкулина с антителами, фиксированными на лимфоцитах и мононуклеарах. При этом часть клеток — носителей антител — погибает, выделяя протеолитические ферменты, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов специфического поражения. Возникает воспалительная реакция не только на месте аппликации туберкулина, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами.

Интенсивность туберкулиновой реакции определяется степенью специфической сенсибилизации организма, его реактивностью и многими другими факторами, усиливающими или, наоборот, ослабляющими специфическую аллергию.

У практически здоровых детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, обычно туберкулиновая аллергия менее выражена, чем у больных с активными формами процесса. У детей с активным туберкулезом чувствительность к туберкулину в целом выше, чем у взрослых. При тяжелых формах туберкулеза (менингит, милиарный, далеко зашедший фиброзно-кавернозный туберкулез), сопровождающихся выраженным угнетением реактивности организма, отмечается часто низкая чувствительность к туберкулину. Некоторым формам внелегочного туберкулеза (туберкулез глаз, кожи) нередко сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.

По степени интенсивности туберкулиновой аллергии при туберкулезе принято выделять реакции гипоергические (слабые), нормергические (умеренные), гиперергические (сильные).

Кроме того, выделяют вариант инфратуберкулиновой аллергии, которая может быть выявлена лишь при введении в организм полноценного антигена (живых или убитых микробных тел), например при постановке БЦЖ-теста.

Бывает также анергия (отсутствие реакции на туберкулин), которая подразделяется на первичную, или абсолютную,— отрицательные туберкулиновые пробы у лиц, не инфицированных микобактериями туберкулеза, и вторичную — состояния, сопровождающиеся потерей чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом или у лиц, ранее перенесших туберкулезную инфекцию.

Различают пассивную, или отрицательную вторичную, анергию, встречающуюся при тяжелых формах туберкулеза, и активную, или положительную, анергию, представляющую собой варианты биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, имеющую, например, место в случаях "латентного микробизма".

Вторичная анергия встречается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекциях (корь, краснуха, мононуклеоз, коклюш, скарлатина, тиф и др.), при авитаминозах, кахексии, новообразованиях.

Интенсивность туберкулиновых проб может снижаться при лихорадочных состояниях, беременности, во время менструаций; при лечении глюкокортикоидами, антигистаминными препаратами.

Наоборот, в условиях экзогенной суперинфекции, при гипертиреозах, аллергических сопутствующих заболеваниях, хронических очагах инфекции, на фоне введения некоторых белковых препаратов, приеме тиреоидина туберкулиновые реакции усиливаются.

У детей в ряде случаев развитие гиперчувствительности к туберкулину связано именно с влиянием на организм различных параспецифических факторов, усиливающих сенсибилизацию инфицированного организма.

В осенне-зимний период обычно отмечается ослабление чувствительности к туберкулину, а в весенне-летнее время — усиление. Последнее обстоятельство учтено инструкцией по туберкулинодиагностике, в которой рекомендовано туберкулиновые пробы с целью раннего выявления туберкулеза детям и подросткам ставить в одно и то же время года, преимущественно осенью.

Таким образом, различные факторы, как эндогенные, так и экзогенные, могут оказывать влияние на характер и интенсивность туберкулиновой аллергии и должны учитываться в диагностической практике.

Туберкулиновые пробы, представляя собой одно из проявлений повышенной чувствительности замедленного типа и в этом отношении являющиеся незаменимым диагностическим тестом, не позволяют во всех случаях судить о напряженности противотуберкулезного иммунитета, тяжести и распространенности заболевания, характере специфической сенсибилизации организма.

Невозможно во всех случаях провести параллелизм между чувствительностью кожи и аллергическим состоянием внутренних органов.

Вместе с тем выявление того или иного типа туберкулиновых реакций имеет определенное диагностическое и прогностическое значение. Уменьшение частоты гиперергических реакций на туберкулин при массовых обследованиях населения позволяет в известной мере судить об улучшении эпидемиологической обстановки по туберкулезу.

В условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ выявление детей и подростков с гиперергическими туберкулиновыми реакциями приобретает большое значение, так как последние чрезвычайно редко связаны с послевакцинной аллергией и отражают, как правило, истинную инфекционную аллергию.

Многие авторы указывают, что лица с высокой чувствительностью к туберкулину заболевают туберкулезом в несколько раз чаще, чем лица с умеренными и слабыми реакциями на туберкулин; среди первых также чаще выявляются остаточные изменения после перенесенного туберкулеза, в анамнезе имеется нередко указание на контакт с больными туберкулезом.

Л. В. Лебедева и соавт. (1979), изучившие чувствительность к туберкулину у детей в зависимости от характера реакции на внутрикожное введение туберкулина у здоровых взрослых в пределах семьи, установили, что показатель инфицирования и заболевания у детей туберкулезом в семьях, в которых у взрослых наблюдались положительные туберкулиновые пробы (особенно гиперергические), во много раз больше, чем в семьях, в которых взрослые имели отрицательные реакции. Эти факты доказывают очаговость туберкулезной инфекции. Вместе с тем нередко в развитии гиперергии у детей решающую роль играют хронические очаги инфекции и аллергические заболевания.

Выявление причин, ведущих к усилению чувствительности к туберкулину, важно для определения дальнейшей тактики врача, выбора метода терапии.

В современных условиях отмечается выраженное снижение чувствительности к туберкулину как у инфицированных практически здоровых лиц, так и у больных туберкулезом. Многие исследователи связывают снижение чувствительности к туберкулину с возросшей резистентностью организма, с благоприятными изменениями эпидемиологической обстановки, уменьшением в условиях антибактериальной терапии массивности и вирулентности инфекции, частоты суперинфекции; патоморфозом туберкулеза, проявившимся, в частности, в благоприятных исходах первичного инфицирования, не сопровождающегося развитием обширных казеозных поражений легких и лимфоузлов, служивших в прошлом источником гиперсенсибилизации.

Методы введения и оценки туберкулиновых проб.

Применяются накожное, кожное, внутрикожное и подкожное введения. В массовой туберкулинодиагностике используется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л для своевременного выявления инфицирования и заболевания туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицированные и с гиперергическими реакциями на туберкулин), для отбора контингентов на ревакцинацию БЦЖ, для изучения уровня инфицированности населения туберкулезом.

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ детям и подросткам ставится ежегодно, начиная с 12-месячного возраста (в возрасте до года — по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину, развитие гиперергии.

Методика постановки и оценки пробы Манту.

Инструкцией предусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным туберкулиновым шприцем, в который набирается две дозы туберкулина — 0,2 мл, на внутренней поверхности средней трети предплечья. Кожа предварительно обрабатывается 70 % спиртом. Строго внутрикожно вводится 0,1 мл раствора туберкулина.

Показателем правильной техники введения препарата является образование в коже "лимонной корочки" — папулы белого цвета диаметром 6-7 мм.

Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера инфильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья. Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата.

Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной при инфильтрате размером 4-5 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.

Гиперергическими реакции считаются у детей и подростков при наличии инфильтрата размером 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также, независимо от размеров инфильтрата, при появлении везикул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетической реакции.

В последние годы в массовой туберкулинодиагностике широко стали использоваться безыгольные инъекторы (БИ-1М, БИ-3), применение которых выявило по сравнению и игольношприцевым методом ряд преимуществ: значительное увеличение производительности труда, экономичность, точность дозировки туберкулина при строго внутрикожном его введении, обеспечение стерильности процедуры.

Необходимо учитывать, что, согласно утвержденной инструкции МЗ РСФСР и методическим рекомендациям по применению безыгольного инъектора БИ-1М для массовой постановки туберкулиновых проб (1982), реакция считается положительной при наличии инфильтрата 3 мм и более, гиперергической — при размере папулы 15 мм и более или наличии везикуло-некротических изменений, независимо от размеров инфильтрата; сомнительной — при папуле 2 мм или гиперемии без папулы; отрицательной — при наличии только уколочной реакции — до 1 мм. В среднем размеры реакции на пробу Манту с 2 ТЕ при использовании безыгольного инъектора на 2 мм меньше, чем на пробу, поставленную игольно-шприцевым методом. В документах необходимо точно указывать, каким методом ребенку была поставлена туберкулиновая проба. Для динамического наблюдения за чувствительностью к туберкулину должен применяться один и тот же метод туберкулинодиагностики.

Данные литературы [Маслаускене Т. П., 1978; Чарыкова Г. П., Каплан Ф. В., 1978; Преслова И. А., Слоцкая Л. В., 1979] свидетельствуют, что массовую туберкулинодиагностику в детских коллективах наиболее рационально проводить (особенно это относится к безыгольному способу) бригадным методом. Это обеспечивает высокую производительность и качество проводимой работы по туберкулинодиагностике и ревакцинации БЦЖ.

Индивидуальная туберкулинодиагностика используется для дифференциальной диагностики послевакцинной и инфекционной аллергии, туберкулеза с неспецифическими заболеваниями, определения активности специфических изменений, изучения динамики туберкулиновых проб у детей, находящихся под диспансерным наблюдением.

Для индивидуальной диагностики, наряду с внутрикожными туберкулиновыми пробами с различными диагностическими разведениями, могут быть использованы накожные, кожные и подкожные пробы. Широкое применение получила кожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, представляющая модификацию пробы Пирке. Для постановки этой пробы используются 100, 25, 5 и 1 % концентрации туберкулина.

Методика постановки и оценки кожной градуированной скарификационной пробы

Исходный 100 % раствор готовят путем последовательного разведения 2 ампул сухого туберкулина в 1 мл растворителя (стерильный 0,25 % карболизированный изотонический раствор NаСl). Растворы туберкулина 25, 5 и 1 % концентрации готовят следующим образом: стерильным шприцем наливают в стеклянный флакон (лучше темного стекла) 1 мл 100 % раствора туберкулина и другим стерильным шприцем добавляют 3 мл растворителя. После тщательного взбалтывания получают 4 мл 25 % раствора (флакон № 1). Стерильным шприцем в стерильный флакон № 2 переносят 1 мл раствора из флакона № 1 и добавляют 4 мл растворителя, взбалтывают и получают 5 мл 5 % раствора туберкулина. Таким же образом во флаконе № 3 смешивают 1 мл 5 % раствора туберкулина с 4 мл растворителя и получают 5 мл 1 % раствора.

На сухую предварительно обработанную эфиром кожу (можно пользоваться 2 % раствором хлорамина или 70 % спиртом) внутренней поверхности предплечья ниже локтевой складки на расстоянии 2...3 см друг от друга наносят в убывающей дистально концентрации по капле туберкулина. Ниже капли с 1 % раствором туберкулина наносят в качестве контроля каплю 0,25 % карболизированного изотонического раствора NаСl.

Для каждого раствора туберкулина и растворителя употребляют отдельные маркированные пипетки. Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длиной 5 мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем через капли 1, 5, 25 и 100 % растворов туберкулина по оси верхней конечности.

Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификации должен появиться белый валик, свидетельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой. Перед каждым применением ланцет стерилизуют прокаливанием в пламени спиртовой горелки или длительным кипячением.

Градуированную скарификационную пробу можно ставить также и с АТК. В этом случае исходный 100 % раствор имеется в готовом виде в ампулах, а остальные разведения получают по вышеизложенной методике.

Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учитывают через 48 и 72 ч. В клинических условиях она проверяется через 24, 48 и 72 ч; это позволяет оценить интенсивность и характер пробы в динамике. Через 24 ч неспецифический компонент воспаления обычно стихает, усиление реакции в сроки после 48 ч, встречающееся в единичных случаях, может иметь, вместе с тем, большое диагностическое значение в педиатрической практике. Подобное, например, никогда не встречается при послевакцинной аллергии.

На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой поперечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет папулы. Реакцию считают отрицательной, если отсутствуют инфильтрат и гиперемия, но обязательно должен быть струпик на месте сделанной скарификации. Случаи, когда на месте аппликации туберкулина нет следа от скарификации, рассматривают как техническую погрешность.

Оценка градуированной скарификационной пробы осуществляется по Н. А. Шмелеву. Выделяют следующие варианты градуированной скарификационной пробы:

• неспецифическая реакция — небольшое покраснение на месте аппликации 100 % раствора туберкулина (чаще встречается при использовании АТК);
• средняя специфическая реакция (нормергическая) — умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакций на 1, подчас на 5 и даже на 25 % концентрацию туберкулина;
• гиперергическая реакция — увеличение размеров инфильтрата по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1 до 100 %, при этом могут быть везикуло-некротические изменения, лимфангит и т. д.; подобные пробы нередко встречаются при активных формах первичного туберкулеза;
• уравнительная реакция — примерно одинаковая интенсивность реакции на разные (например, на 100 и 25 %) концентрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
• парадоксальная реакция — меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую; ослабленная иммунная система не дает реакцию на высокую концентрацию антигена; на малую концентрацию выявляется более резкая реакция. Парадоксальная фаза чаще выделяется при сопоставлении размеров инфильтрата на 100 и 25 % концентрацию туберкулина, редко большие реакции развиваются на 5 и 1 % раствор туберкулина;

  парадоксальные и уравнительные реакции градуированной скарификационной пробы могут встречаться как при высоком, так и при низком уровне туберкулиновой аллергии;

• анергическая реакция — отсутствие ответа на все разведения туберкулина при полном парабиотическом торможении, сопутствующем обычно тяжелому течению туберкулеза.

Выявление того или иного типа кожной градуированной скарификационной пробы имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. Особенно велика ее роль в диагностике первичного туберкулеза. Все авторы, изучавшие вопросы дифференциальной диагностики послевакцинной и инфекционной аллергии, отмечали, что первая характеризуется адекватными, нормергическими реакциями.

В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, протекающем с функциональными нарушениями, встречаются извращенные, инвертированные реакции. У практически здоровых детей, благополучно перенесших первичную туберкулезную инфекцию, градуированная проба также бывает адекватной, тогда как у больных туберкулезом может иметь уравнительный и парадоксальный характер.

Неясные по этиологии функциональные нарушения можно с большей вероятностью связать с туберкулезом при инвертированных реакциях на градуированную скарификационную пробу.

Нормализация чувствительности к туберкулину (переход из гиперергических в нормергические, из инвертированных в адекватные, из анергических в положительные нормергические) у больных туберкулезом на фоне антибактериального лечения свидетельствует о нормализации реактивности организма и является одним из показателей эффективности терапии.

Проба Пирке со 100 % АТК или ППД-Л, использовавшаяся в прежние годы в детской практике для раннего выявления туберкулеза, в современных условиях находит ограниченное применение. Шире используются изучение внутрикожного титра и определение порога чувствительности к туберкулину.

Проба Манту.

Методика приготовления разведений туберкулина:

При работе с АТК разведение 1 получают путем смешивания (разведения) 1 мл исходного препарата с 9 мл 0,25 % карболизированного изотонического раствора NaCl. Таким образом, разводя в 10 раз 1 мл туберкулина разведения 1, получают разведение 2 (1:100). В этом случае в 0,1 мл туберкулина разведения 2 содержится 100 ТЕ.

Для получения соответствующей концентрации ППД-Л ампулу сухого туберкулина (50 000 ТЕ) разводят в 1 мл прилагаемого растворителя. Затем содержимое этой ампулы для получения разведения 1 туберкулина, соответствующего дозе 1000 ТЕ в 0,1 мл, смешивают с 4 мл растворителя и получают разведение 1:5. Все последующие разведения приготавливают, как и разведения АТК, в соотношении 1:10, т. е. для получения 2-го разведения 1 мл туберкулина разведения 1 смешивают с 9 мл растворителя (табл. 1).

В современных условиях для выявления порога чувствительности к туберкулину достаточно пользоваться разведениями 4, 5 или 6 туберкулина (дозами 0,01...0,1...1 ТЕ). При этом одновременно можно ставить три пробы, лучше на разных предплечьях, на одном — пробы с туберкулином 6-го и 5-го разведения, на другом — с 4-м разведением. Если пробы ставятся на одном предплечье, то расстояние между ними должно быть 6...7 см. Выявление положительной реакции на большие разведения туберкулина (0,01...0,1 ТЕ) указывает на высокую степень сенсибилизации организма, которая может сопутствовать активному туберкулезу.

В ряде случаев можно прибегать к методу ускоренного титрования — постановке на одном предплечье пробы Манту с 2 ТЕ, а на другом — с 0,01 ТЕ.

Оценка результатов внутрикожного титрования проводится, в сущности, по методике градуированных проб и имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Сочетание, например, положительных проб Манту с 2 ТЕ и с 0,01 ТЕ исключает послевакцинный характер аллергии и может быть косвенным признаком активности туберкулезной инфекции. Наличие свойственных туберкулезу клинико-рентгенологических признаков, функциональных нарушений, не уточненных в этиологическом отношении, сочетания отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ с положительной пробой на 0,01 ТЕ может свидетельствовать в пользу специфической природы заболевания и указывать на активность процесса.

В ряде случаев при наличии у детей клинических и рентгенологических признаков, не позволяющих исключить туберкулезную природу заболевания, несмотря на отрицательную пробу Манту с 2 ТЕ, возникает необходимость углубить исследование чувствительности к туберкулину постановкой внутрикожных проб с 5, 10 и 100 ТЕ.

Отрицательная реакция на пробу Манту со 100 ТЕ у подавляющего большинства больных, с вероятностью 97-98 %, позволяет отвергнуть диагноз туберкулеза.

В отдельных случаях возможны ситуации, когда туберкулез, подтвержденный клинико-рентгенологическими методами, гистологически или выделением микобактерий, протекает на фоне отрицательной пробы Манту со 100 ТЕ. У некоторых больных это невозможно было объяснить тяжестью состояния, анергия сохранялась и после излечения.

Накожные пробы (пластырная, мазевая) применяются относительно редко, чаще для диагностики туберкулеза кожи или в случаях, когда по каким-то причинам невозможно использование более распространенных внутрикожных и кожных проб.

У подавляющего большинства больных и инфицированных при постановке кожных проб и пробы Манту с 2 ТЕ выявляется лишь уколочная реакция на месте введения туберкулина. Лишь в единичных случаях на пробу Манту с 2 ТЕ отмечаются общие и температурные реакции (эти лица подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию) и еще реже — очаговые.

В большинстве случаев для ускорения обследования больных в условиях стационара практикуют одновременную постановку на разных предплечьях градуированной кожной скарификационной пробы и пробы Манту с 2 ТЕ. У детей с подозрением на специфическое поражение глаз во избежание очаговой реакции целесообразно туберкулинодиагностику начинать с постановки кожных проб или внутрикожных проб с 0,01 и 0,1 ТЕ.

Подкожная туберкулиновая проба Коха ставится с дифференциально-диагностической целью, для определения активности туберкулезного процесса, для контроля за эффективностью лечения.

В литературе нет единого мнения в отношении выбора дозы туберкулина для подкожного введения. Чаще всего используется доза 20 ТЕ (1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0,2 мл разведения 3 АТК) без учета предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.

У детей ряд авторов, вводит под кожу 20 ТЕ, если проба Манту с 2 ТЕ не носит гиперергический характер, а градуированная скарификационная проба отрицательная или слабоположительная на 100 % концентрацию туберкулина. При отрицательном результате на пробу Коха с 20 ТЕ увеличивают дозу до 50 ТЕ, а затем и до 100 ТЕ.

При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ для подкожного введения используют дозу 50...100 ТЕ. У детей с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ пробу Коха начинают с введения 10 ТЕ.

Е. Б. Меве рекомендует предварительно определять порог чувствительности к туберкулину и в зависимости от показаний применять надпороговые, пороговые или подпороговые дозы туберкулина для подкожной пробы.

Надпороговые дозы следует использовать в тех случаях, когда проба Коха ставится с дифференциально-диагностической целью. Например, при пороге чувствительности на пробу Манту с разведением 4 (1 ТЕ) в зависимости от ее интенсивности под кожу вводят 0,2...0,5 мл туберкулина разведения 3 (20...50 ТЕ).

Пороговые дозы туберкулина для подкожного введения применяют для определения активности малых форм туберкулеза. В этом варианте подкожно вводится доза туберкулина в 2...4 раза больше установленной при определении внутрикожного титра.

Подпороговые дозы используют для суждения о динамике функциональных изменений под влиянием лечения. В таких случаях подкожно вводится 0,2...0,4 мл туберкулина, в 10 раз меньше порогового разведения.

В ответ на пробу Коха могут быть реакции: уколочная, общая и температурная, очаговая. Для учета очаговой реакции при легочном туберкулезе наряду с клиническими и рентгенологическими признаками целесообразно исследовать на микобактерии туберкулеза промывные воды бронхов, мокроту. При этом у больных активным туберкулезом увеличивается процент находок микобактерии туберкулеза методами как бактериоскопии, так и посевов.

Уколочная реакция считается положительной при размерах инфильтрата 15-20 мл и более; в отрыве от общей, температурной, очаговой реакций и других тестов информации она дает мало.

Для учета температурной реакции целесообразно проводить термометрию с интервалами 3 ч — 6 раз в сутки — на протяжении 7 дней (2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы). Возможны поздние повышения температуры — на 4 — 5-й день, хотя у подавляющего большинства больных повышение отмечается на 2-й день.

Температурную реакцию принято считать положительной, если отмечается повышение ее на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного введения туберкулина. Температурная реакция может сопровождаться симптомами общей интоксикации, хотя и не всегда.

Проявлением общей реакции организма на введение туберкулина являются изменения показателей гемограммы, протеинограммы и других тестов. Спустя 30 мин или час после подкожного введения туберкулина отмечается уменьшение абсолютного числа эозинофилов (проба Ф. А. Михайлова), через 24...48 ч могут быть выявлены по сравнению с исходными показателями увеличение СОЭ на 5 мм/ч и более, числа палочкоядерных нейтрофилов на 6 % и более, уменьшение содержания лимфоцитов на 10 % и тромбоцитов — на 20 % и более (проба Н. И. Боброва).

При изучении протеинограммы спустя 24-48 ч после подкожного введения туберкулина может отмечаться уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента за счет снижения содержания альбуминов и увеличения альфа1, альфа2 и гамма-глобулинов (белково-туберкулиновая проба А. Е. Рабухина и Р. А. Иоффе). Эта проба считается положительной при изменении показателей не менее чем на 10 % от исходного уровня.

Более высокая диагностическая информативность отмечена А. Е. Рабухиным и соавт. (1980) при изучении содержания сывороточных иммуноглобулинов после подкожного введения 20 ТЕ. Иммуноглобулино-туберкулиновая проба — увеличение через 72 ч содержания иммуноглобулинов всех классов (в большей мере IgА) — оказалась положительной у 97 % больных активным туберкулезом и отрицательной — при неактивном процессе и других заболеваниях органов дыхания.

Информативность отдельно взятых показателей содержания сиаловых кислот, С-реактивного белка, липопротеидов, гиалуронидазы, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы на фоне парентерального введения туберкулина невелика, но в комплексе они повышают диагностические возможности определения активности туберкулезного процесса и дифференциации его от неспецифических заболеваний.

По данным литературы, среди туберкулино-провокационных тестов, позволяющих выявить скрытую активность туберкулеза, высокоинформативными являются такие клеточные и гуморальные реакции, как РТБЛ, РТМЛ, показателя повреждаемости нейтрофилов, розеткообразования [Авербах М. М. и др., 1977; Когосова А. С. и др., 1981, и др.].