kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Бронхиальная астма. Астматический статус

Бронхиальная астма - самостоятельное, хроническое, повторно рецидивирующее заболевание инфекционной или неинфекционной (атопической) этиологии, обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным клиническим признаком - приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы сенсибилизацию организма вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка, нейссерия, клебсиелла, протей, которые являются причиной развития у больных хронических назофарингитов, синуитов, бронхитов и пневмоний. У больных атопической формой заболевания аллергенами являются различные вещества растительного и животного происхождения, продукты промышленного производства, лекарственные препараты.

В весьма сложном процессе сенсибилизации, включающей в себя иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую фазы, происходит образование гистамина, серотонина, брадикинина, которые действуют на гладкую мускулатуру бронхов и легочных сосудов, слизистые железы бронхов, вызывают отек слизистой оболочки бронхов, появление в просвете бронхов вязкого эксудата, содержащего слизь, серозную жидкость и слущенный эпителий. Эти же биологически активные вещества, действуя па волокна блуждающего нерва, вызывают бронхоспазм. Развивающийся при этом приступ бронхиальной астмы является клиническим проявлением патофизиологической фазы аллергической реакции.

Основное клиническое проявление заболевания - приступ удушья (чаще но ночам) длительностью от нескольких минут до нескольких часов, а в особо тяжелых случаях - до нескольких суток, начинается внезапно, остро. Больной задыхается, "ловит воздух", ему кажется, что он лишен воздуха, вскакивает, садится и принимает вынужденное положение, фиксируя плечевой пояс (облегчается дыхание вследствие вспомогательных мышц). Затруднение дыхания (затруднен больше выдох) сопровождается чувством стеснения в грудной клетке, дыхание становится шумным, свистящим, слышимым на расстоянии. Часто приступу удушья предшествует и сопровождает его мучительный сухой кашель, ощущения жжения, зуда и царапания в горле, вазомоторный ринит, неукротимое чихание.

Если приступ затягивается, то число дыханий в минуту уменьшается, пауза между вдохом и выдохом исчезает, нарастает цианоз. Кожные покровы покрыты обильным потом. Грудная клетка ригидна, фиксирована в состоянии вдоха. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, границы легких опущены, сердечная тупость исчезает, дыхательная экскурсия легких уменьшена, при аускультации выслушиваются обильные рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы, преимущественно во время выдоха. Топы сердца почти не слышны, отмечается акцент II тона на легочной артерии. Систолическое артериальное и центральное венозное давление повышаются.

В конце приступа начинает отделяться мокрота - вначале слизистая, вязкая, трудно отделяемая, затем более жидкая и лучше отхаркиваемая. Приступ обычно закапчивается отделением большого количества тягучей, липкой слизистой мокроты.

В тяжелых случаях приступ затягивается на несколько часов и суток и развивается так называемое астматическое состояние, при котором наблюдается тяжелая асфиксия вследствие закупорки просвета бронхов густой, стекловидной слизыо с нарушением легочной вентиляции, развитием дыхательного ацидоза, гиперкапнии. При развитии астматического статуса возникают явления резистентности к стимуляторам бетаадренергических рецепторов (симпато-миметическим аминам), которые в этих случаях могут оказывать парадоксальное бронхоконструкторное действие (синдром рикошета) с патологическим влиянием на возбудимость миокарда. У больных, находящихся в астматическом статусе, наблюдается выраженное экспираторное диспноэ, нарастающий цианоз; несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, выслушиваемых дистанционно и при непосредственной аускультации легких. Характерна выраженная диспропорция между небольшим числом хрипов, определяемых при аускультации, и количеством хрипов, которые слышит врач, находясь рядом с больным. Мокрота не отделяется. Аускультативная картина легких довольно пестра: дыхание в некоторых отделах ослабленное везикулярное, в других - жесткое, ясно выслушиваются рассеянные сухине музыкальные хрипы. Звучность тонов сердца в связи с выраженной эмфиземoй снижена. В ряде случаев над легочной артерией выслушиваются диастолический шум (шум Грэхем-Стилла), акцент и расщепление II тона. Артериальное давление чаще повышено, стойкая тахикардия.

По мере углубления астматического статуса у больных нарастают тихипноэ, дыхание поверхностное, цианоз, тахикардия, появляется возбужденно, гиперсаливация, усиливается несоответствие между шумным дыханием и уменьшением дыхательных шумов в легких, дыхание и хрипы на отдельных участках убывают в звучности и исчезают (симптом "немого легкого"). Артериальное давление падает, пульс частый, слабого наполнения п напряжения. Тоны сердца глухие.

Синдром диффузной легочной обструкции - грозное состояние, угрожающее жизни больного, при отсутствии соответствующей терапии может перейти в терминальную стадию астматического статуса - гипоксемическую кому (следствие декомпенсированного дыхательного ацидоза и резкой гиперкапнии). У больных усиливается двигательное беспокойство, страх, затем возникает потеря сознания, арефлексия, цианоз; развивается брадипноэ, дыхательные шумы и хрипы над легкими не выслушиваются, пульс нитевидный, артериальное давление пе определяется, наступает смерть от асфиксии.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия бронхиальной астмы подразделяется на купирование приступа и астматического статуса, профилактику рецидивов и лечение сопутствующих заболевании и осложнений.

  1. При лечении легких приступов бронхиальной астмы бронхорасширяющие препараты вводят ингаляционно или внутрь. С этой целыо применяют адреномиметики: эфедрин 0,023 г внутрь, изадрин 0,005 г под язык или 0,5-1 мл 1 о раствора для ингаляции; алупент 0,02 г под язык или 0,5 1 мл 2% раствора для ингаляций.

    Хороший эффект оказывает эуфиллин 0,1-0,15 г, солутан 10-30 (до 60) капель на прием, теофедрин и антастман но 0,5-1 таблетке па прием.

    Если эти мероприятия но купируют приступ в течение 15 20 минут, вводят подкожно 0,5 - 1 мл 5 % раствора эфедрина.

  2. При средней тяжести и тяжелых приступах удушья лекарственные средства вводят парентерально.
    1. Назначают эуфиллии 5-10 мл 2,4% раствора внутривенно, медленно в сочетании с 5-10 мл 0,5 % раствора новокаина или 40 % раствора глюкозы. При затянувшихся приступах эуфиллин следует вводить внутривенно капельно в 200 300 мл 5 % раствора глюкозы.

      Адреналин 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора подкожно снимает бронхоспазм, при необходимости введение его можно повторить через 40-50 минут. Однако следует учитывать, что адреналин не только возбуждает бета-адренорецепторы, но и стимулирует бета-адренорецепторы в миокарде, поэтому его не следует применять при артериальной гипертонии, выраженном атеросклерозе, беременности.

      Эфедрин вводят подкожно по 1 мл 5 % раствора, он действует медленнее адреналина.

      Отчетливый бронхолитический эффект дает подкожное или внутримышечное введение 1-2 мл 0,05 % алупента (стимулирует бета-адренорецепторы). При тяжелых приступах его вводят медленно внутривенно в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40 % раствора глюкозы. Одновременно с этим показаны ингаляции алупента или изадрина, которые уменьшают отек слизистой бронхов при непосредственном контактном воздействии на слизистую бронхов.

    2. Антигистаминные препараты тормозят секрецию бронхиальных желез и оказывают слабый спазмолитический и центральный анальгетический и седативный эффекты. На высоте приступи внутривенно или внутримышечно вводят 1-2 мл 1 % раствора димедрола, 2 % раствора супрастина или 2,5 % раствор пипольфена в том же количестве. Для снятия тревоги, страха используют фенобарбитал 0,05 г., элениум 0,01 г., тазепам 0,01 г, седуксен 0,005 г, раунатин или раувазан 0,002 г.

    3. Уменьшению гипоксии способствует ингаляция увлажненного кислорода, которую проводят до полного купирования удушья.

    4. Признаки сердечной недостаточности служат показанием к внутривенному введению 0,5-0,75 мл 0,06 % раствора коргликона или 0,3-0,5 мл 0,05 % раствора строфантина.

    5. С целью восстановления бронхиальной проходимости используют препараты, разжижающие мокроту и облегчающие ее отхождение: настой ипекакуаны, термопсиса, йодистый калий по одной столовой ложке через два часа до эффекта. Затем дозу уменьшают.

  3. Лечение астматического статуса

    Лечение начинают с внутривенного введения 1 мл 3 % раствора преднизолона или 0,4 % раствора дексаметазона. Введение глюкокортикоидов повторяют каждые три часа до купирования астматического статуса. Если вводить нельзя, то их назначают внутрь. Первая доза преднизолона 15-20 мг, затем по 10 мг каждые четыре часа; первая доза дексаметазона 4 мг, последующие - по 2 мг.; триамсинолона - 8-12, затем по 4 мг. По мере улучшения - те же дозы, но промежутки увеличить в два раза.

    Наряду с этим внутривенно капельно вводят 800-1200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы и 10-15 мл 2,4% эуфиллина; всего за сутки вводят 2000-2500 мл жидкости, необходимой для борьбы с обезвоживанием организма, а также для разжижения и облегчения отхождения мокроты.

    При метаболическом ацидозе вводят 200-400 мл 2-4% свежеприготовленного раствора гидрокарбоната натрия под контролем содержания электролитов. Для возбуждения дыхательного центра при гиперкапнни вводят 2-4 мл кордиамина.

    При тяжелой форме астматического статуса (II стадия) доза преднизолона 60-90 мг или 2-3 мл 3% раствора внутривенно, одновременно преднизолон вводится капельно внутривенно (из расчета 10-30 мг в час). Если в течение 1-1,5 часов состояние не улучшается и сохраняется картина "немого" легкого, необходимо больного перевести на управляемое дыхание с активным разжижением и отсасыванием мокроты. Через бронхоскоп производят промывание бронхов 2% раствором гидрокарбоната натрия или раствором Рингера-Локка. Под визуальным контролем в сегментарные бронхи проводят гибкий катетер, через который шприцем вливают раствор для лаважа, вытекающую жидкость удаляют электроотсосом. После промывания бронхов в виде аэрозоля в бронхи вводят 0,5 мл 3% раствора преднизолона с 2 мл 2,4% раствора эуфиллина и 2 мл 0,5% раствора новокаина. При улучшении состояния больного экстубируют и переводят на самостоятельное дыхание.

    Астматический статус может осложниться острой правожелудочковой недостаточностью (острое легочное сердце). Таким больным внутривенно вводят сердечные гликозиды (строфантин или коргликон) с эуфиллином и 20-40 мг фуросемида или 50 мг этакриновой кислоты. Иногда производят кровопускание (до 400 мл).

    При гипоксической коме больных сразу же переводят на управляемую вентиляцию легких и начинают внутривенное капельное вливание необходимых растворов и преднизолона в дозе 120-150 мг (4-5 мл 3 % раствора).

    Для борьбы с артериальной гипотонией вводят внутривенно, медленно 1 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы, или предпочтительнее в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия либо 5 % раствора глюкозы. В отдельных случаях капельно внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,1 % раствора адреналина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия (20-60 капель is минуту) под постоянным контролем артериального давления.

Другие состояния см. в разделе Неотложные состояния в клинике внутренних болезней в карте Внутренние болезни




 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----