Гипертонический криз - это довольно острое, нередко внезапное обострение гипертонической болезни, сопровождающееся значительным повышением артериального давления и характерной клинической картиной, обусловленной острым расстройством регионарного кровообращения вследствие нарушения сосудистого тонуса.

Клиническая картина весьма вариабельна. В развернутом виде она включает проявления острой энцефалопатии, нейроретинопатии, левожедудочковой недостаточности и повреждения сосудов почек.

В связи с тем, что в настоящее время нет единой всеми признанной классификации гипертонических кризов, мы предлагаем патогенетическое лечение кризов, в зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов в ходе развития и течения самого гипертонического криза.

1. Гипертонический криз, основным субстратом которого является левожелудочковая недостаточность, возникающая на фоне высокого артериального давления (как систолического, так и диастолического). Криз развивается постепенно: нарастает утомляемость, слабость, появляется эмоциональная неустойчивость, одышка. На раннем этапе криза одышка центрального генеза и обусловлена недостаточным кровоснабжением мозга и сердца. Больные чаще возбуждены, беспокойны, лицо гиперемировано, руки дрожат, отмечается тахикардия, приглушенность первого тона на верхушке, исчезновение акцента второго тона на аорте и появление его над легочной артерией. На этом фоне нередко возникают нарушения ритма и типичные ангинозные приступы, которые сопровождаются одышкой, переходящей у отдельных лиц в приступ удушья. В легких дыхание становится жестким, выслушиваются влажные хрипы. Развертывается клиника острой левожелудочковой недостаточности, которая может закончиться отеком легких. На ЭКГ появляются признаки субэндокардиального некроза.

   ЛЕЧЕНИЕ

   При этом виде криза ведущей является гипотензивная терапия.

   1. Необходимо создать максимально физический и психический покой, назначить транквилизаторы: седуксен 0.5% раствор 2 мл внутримышечно или внутрь тазенам 0,01 г.
   2. Ввести внутривенно 10-12 мл 0,5% раствора дибазола.
   3. Для улучшения сократительной способности миокарда внутривенно капельно вводится 0,5 мл 0,05% раствора строфантина на 150 мл изотонического раствора хлорида натрия.
   4. При отсутствии эффекта через 20 мин внутривенно медленно ввести 1 мл 0,1% раствора рауседила или 0,15 мг гемитона. При отсутствии гемитона для парентерального введения можно назначить 2-3 таблетки гемитона (по 0,075 мг).
   5. Если эффект мал, то через 40 мин после введения рауседила или 30 мин после назначения гемитона дать 50 мг гипотиазида.
   6. Если рауседил эффективен и больного планируем лечить препаратами раувольфии, то дать 1 мг резерпина внутрь.
   7. При выраженной тахикардии не раньше, чем через 40 мин. после введения строфантина следует назначить бета-адреноблокаторы (обзидан, анапридин, индерал и т. д.) в дозе 30-50 мг.
   8. Если больной поступил и состоянии сердечной астмы или отека легких, то первым мероприятием является введение ганглиоблокаторов: 0,5 мл 5% раствора пентамина внутривенно струйно на изотоническом растворе хлорида натрия и одновременно 0,5 мл препарата вводят внутримышечно. Затем внутривенно капельно ввести 2 мл пентампна на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия (скорость введения 60 капель в мин). При снижении артериального давления необходимо уменьшить скорость введения ганглиоблокатора. Если артериальное давление остается высоким, то дополнительно внутривенно капельно ввести еще 2 мл пентамина.
   9. Для борьбы с левожелудочковой недостаточностью и отеком легких параллельно с введением ганглиоблокаторов необходимо ввести 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 1 мл 1% растора морфина, 30-40 мг лазикса или 100-200 мл 30% раствора мочевины или маннитола в той же дозе.
   10. Кроме вышеуказанных лечебных мероприятий назначают гипотензивные препараты внутрь (гемитон, резерпин, допегит).
   11. При наличии стенокардии, нарушений ритма проводится симптоматическое лечение.
   
   

   ---

2. В основе другого криза лежит нарушение мозгового кровообращения, ведущее к ишемии того или иного отдела мозга. Эта ишемия обусловлена нарушением притока крови к мозгу за счет повышения тонуса артерии. Отличительными симптомами данного криза является очаговая мозговая симптоматика: может быть нарушение движений, пошатывание при ходьбе, онемение губ, конечностей, дизартрия, парезы, "мушки" перед глазами. Но все эти симптомы поздние. На ранних этапах криза выражено возбуждение, подъем энергии, изменение критики к своему состоянию, на что не обращает внимания больной. Через 24-48 часов у этих больных развивается депрессия и появляются вышеуказанные симптомы. Несмотря на подъем артериального давления головная боль для этих кризов нехарактерна.

   ЛЕЧЕНИЕ

   Терапия этого вида криза осуществляется следующим образом:

   1. Необходимо создать максимально физический и психический покой.
   2. Внутримышечно ввести 2 мл 0,5% раствора седуксена или дать внутрь 0,01 г тазепама.
   3. Внутривенно ввести 10-12 мл 0,5% раствора дибазола, 2 мл 2% раствора ношпы на изотоническом растворе хлорида натрия; 2 мл 0,5% раствора девинкапа внутримышечно или 0,01 винкапана внутрь.
   4. Если после введения всех этих препаратов есть эффект, то через час можно повторить но-шпу внутривенно или давать ее внутрь каждые два часа. Вместо но-шпы можно применять винкапан или винкатон.
   5. Если эффект недостаточен, то через 15-20 минут после введения ношпы следует ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на глюкозе.
   6. При стойком повышении артериального давления внутримышечно или подкожно необходимо ввести 2 мл 1% раствора тропафена.
   7. Для улучшения функции дыхательного центра необходимо периодически проводить ингаляцию карбогена.
   8. Нельзя вводить диуретики из-за угрозы тромбоза.
   9. Нельзя применять папаверин!
   
   

   ---

3. В основе следующего вида криза, при котором тоже выражена мозговая симптоматика, лежит нарушение тонуса сосудов головного мозга, вначале повышение тонуса артериол, а затем обязательно понижение тонуса вен. При этом открываются артериовенозные шунты в головном мозгу, и вены постоянно испытывают перегрузку. Перерастяжение вен ведет к пропотеванию жидкой части крови, набуханию мозга и появлению головной боли.

   Головная боль - обязательный признак данного криза. Криз начинается с нарастающей головной боли, тяжести в голове утром. Постепенно головная боль усиливается. Этому благоприятствуют мероприятия, затрудняющие венозный отток: тугой воротник, натуживание, горизонтальное положение, наклонное положение туловища, охлаждение головы, эмоциональные стрессы. Головная боль начинается с затылка, в разгар криза она иррадинрует за глаза, появляется светобоязнь, ухудшается зрение. Позже головная боль становится диффузной. В этот момент появляются вегетативные расстройства: изменение темпа и ритма сердечных сокращений, волнообразное дыхание, тошнота, рвота. Больной стремится закутать чем-то голову, уткнуться в подушку, закрыться от света. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, глаза блестят. При неврологическом исследовании очаговых симптомов нет. Совсем необязательно очень высокое артериальное давление.

   ЛЕЧЕНИЕ

   Неотложная терапия при этом кризе должна быть направлена на понижение тонуса артериол, либо на повышение тонуса вен.

   1. Больным также необходимо создать максимально психический и физический покой. Придать больному полусидячее положение в постели.
   2. Если нет противопоказаний (стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, желудочковая экстрасистолия, индивидуальная непереносимость), то лечение следует начать с внутривенного введения 1-2 мл 10% раствора кофеина, 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина на изотоническом растворе хлорида натрия или на 5-10% растворе глюкозы.
   3. Внутримышечно ввести 2 мл 0,5% раствора девинкана или дать внутрь 0,01 винкапана.
   4. Внутривенно вводят 2 мл 2% раствора но-шпы на изотоническом растворе хлорида натрия.
   5. Для уменьшения головных болей внутримышечно ввести 2 мл 50% раствора анальгина.
   6. Внутримышечно вводят 5-10 мл 25% раствора сульфата магния, что ведет к успокоению центральной нервной системы, уменьшению судорог и усилению диуреза.
   7. К мочегонным следует прибегать только при повторной рвоте.
   8. Если появляются боли в сердце, нельзя назначать нитроглицерин! Боли следует снимать морфином или другими анальгетиками.
   9. Введение папаверина категорически противопоказано!

   При смешанных кризах - разумное сочетание вышеуказанной терапии.

Другие состояния см. в разделе Неотложные состояния в клинике внутренних болезней в карте Внутренние болезни