Как самостоятельное явление острая сердечно-сосудистая недостаточность встречается весьма редко и в большинстве случаев является осложнением какого-либо патологического состояния. Патогенез сосудистой недостаточности обусловлен тремя причинами: а) внезапным ухудшением сократительной способности миокарда; б) внезапным уменьшением объема крови; в) внезапным снижением сосудистого тонуса. Возможно и сочетание этих причин.

В связи с этим различают кардиогенную гипотонию (кардиогенный шок), сосудистый коллапс (токсико-инфекционный шок) и геморрагический коллапс.

Кардиогенная гипотония обусловлена заболеванием сердца и чаще развивается при инфаркте миокарда по типу кардиогенного шока, а также при эмболии легочных сосудов, остром миокардите.

Кардиогенный шок представляет собой особую форму острой недостаточности кровообращения и является одним из наиболее тяжелых осложнений инфаркта миокарда, в значительной степени обуславливающий смертность при этом заболевании. Чаще всего шок развивается в остром периоде инфаркта миокарда, в первые часы и сутки, но возможно его появление на 2-4 день. Кардиогенный шок может наблюдаться и при эмболии легочной артерии, при операциях на сердце. Появлению шока, как правило, предшествует выраженный болевой синдром.

В патогенезе кардиогенного шока основное значение имеют следующие факторы:

1. снижение сократительной способности миокарда,
2. рефлекторные изменения сосудистого тонуса,
3. нарушение микроциркуляции,
4. глубокие изменения кислотно-щелочного равновесия и другие нарушения метаболизма.

Степень выраженности этих факторов определяет тяжесть кардиогенного шока. Согласно классификации Е. И. Чазова выделяют четыре формы кардиогенного шока, имеющие некоторые патогенетические и клинические особенности и в связи с этим требующие в определенной мере дифференцированного лечения.

1. Рефлекторная форма, при которой снижение артериального давления обусловлено преимущественно резким падением сосудистого тонуса вследствие рефлекторных нарушений. Достаточное обезболивание, введение кордиамина или мезатона, нейролеитоанальгезия дают обычно хорошие результаты. Обезболивание необходимо не только как профилактика шока, но и как лечебное мероприятие; учитывая, что боль является источником патологических рефлексов, исходящих преимущественно пз очага некроза.
2. Истинный кардиогенный шок, обусловленный значительным уменьшением пропульсивной способности миокарда при некотором повышении общего периферического сопротивления. Патогенетически обоснованной при этой форме шока является терапия кардиотоническими и вазоактивными средствами.
3. Ареактивный шок, возникающий при особенно обширных инфарктах миокарда, причем тонус периферических сосудов резко повышается, а нарушения микроциркуляции развиваются в максимальной мере. Как правило, терапия сердечными глико-зидами и прессорными аминами в этих случаях не дает желаемого результата. В последнее время для лечения ареактивного шока используют блокаторы альфа-адренергических рецепторов, а также таламонал и глюкагон
4. Аритмический шок, в патогенезе которого основную роль играет ухудшение гемодинамики вследствие тахи- или бради-аритмии. Наиболее постоянными формами аритмии в остром периоде инфаркта являются желудочковая экстрасистолия (нередко предвестник фибрилляции желудочков, особенно политопная); пароксизмальная тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, полная атрио-вентрнкулярная блокада. Своевременное восстановление ритма и проводимости способствуют исчезновению признаков шока.

Кардиогенный шок проявляется следующим симптомокомплексом: заостренные черты лица, бледные, покрытые холодным потом, часто пепельно-серые с цианотическим оттенком кожные покровы, субнормальная температура, слабого наполнения и напряжения, нитевидный, нередко совсем не ощущаемый при пальпации пульс, низкое артериальное давление с малой амплитудой (ниже 80-85 мм. рт. ст. у нормотоников и ниже 90-95 мм рт. ст. у гипертоников), олигурия или анурия, нарушение кожной чувствительности, похолодание конечностей, при тяжелом шоке - потеря сознания.

Основными критериями кардиогенного шока являются: 1) снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже; 2) уменьшение пульсового давления до 20 мм рт. ст. и менее; 3) олигурия (анурия) - мочеотделение менее 20 мл/ч.; 4) периферические симптомы шока.

Критериями тяжести шока следует считать: 1) длительность существования шока; 2) реакцию на прессорные препараты; 3) выраженность расстройств кислотно-щелочного равновесия; 4) выраженность олигурии; 5) величину артериального давления.

Летальность от истинного и ареактивного шока очень высока.

ЛЕЧЕНИЕ

Эффективность терапии кардиогенного шока определяется в первую очередь срочностью оказания необходимой помощи. Комплексная терапия кардиогенного шока предполагает проведение неотложных мероприятий по купированию болевого синдрома, улучшению центральной и периферической гемодинамики, предупреждению и ограничению тромбообразования и тромбоэмболических осложнений, борьбе с отеком легких и нарушениями кислотно-щелочного состояния.

Мероприятия по улучшению центральной и периферической гемодинамики составляют основу патогенетической терапии кардиогенного шока и направлены на повышение сократительной функции миокарда, нормализацию тонуса периферических сооудов, активное лечение острых расстройств сердечного ритма и проводимости. Лечение кардиогенного шока должно быть дифференцированным в зависимости от его формы.

1. Купирование боли: промедол 1 мл 2% раствора, морфин 1% - 1-2 мл внутримышечно или внутривенно, анальгин 50% раствор - 1 мл внутривенно или внутримышечно с потенцирующими препаратами: 1 мл 2,5% раствора пинольфена, 1 мл 1% раствора димедрола внутривенно или внутримышечно. При отсутствии эффекта - наркоз закисью азота с кислородом, анальгии.
2. Нейролептоаналгезия - 2-4 мл таламонала внутривенно медленно или смесь фентанила 0,005% - 1-2 мл в сочетании с 1-2 мл 0,25% дроперидола.
3. Вазоактивные препараты: мезатон 1% - 1 мл подкожно, внутримышечно либо 0,5 мл внутривенно медленно или капельно в 5% растворе глюкозы; гипертензии 0,5 - 1 мг внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия, 2 мл внутривенно.
4. При выраженной брадикардии одновременно с наркотиками ввести 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. Он уменьшает побочные действия наркотиков.
5. Фибринолизин G0000 ЕД с 15000 ЕД гепарина внутривенно капельно с последующим введением через каждые шесть часов 10000 ЕД гепарина внутримышечно или внутривенно. Лечение фибринолизином проводится 3-4 дня, гепарином - в течение 5-7 дней.

Лечение этих форм шока предусматривает следующие задачи: 1) повышение артериального давления; 2) поддержание на достаточном уровне кровотока в жизненно важных органах (сердце, ЦНС, почки); 3) улучшение сократительной функции миокарда; 4) нейтрализация эффекта тканевой гипоксии.

1. Для повышения артериального давления ввести норадреналин 1-2 мл 0,2% раствора внутривенно капельно в 200 мл изотопического раствора хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы; мезатон 1% 1-2 мл внутривенно капельно, быстрое введение внутривенно низкомолекулярного декстрана до 500 мл, 3,5% раствор сывороточного альбулина. Наряду с этим применяют гипертензии 2,5 мг на 250 мл 5% раствора глюкозы.
2. Для улучшения сократительной способности миокарда ввести внутривенно капельно глюкагон в дозе 4-6 мг или строфантин 0,05% - 0,5 мл внутривенно капельно.
3. Для улучшения микроциркуляции внутривенно капельно вводят гемодез или реополиглюкин 100-150 мл.
4. При нестойком прессорном эффекте и особенно клинических признаках отека легких в комплексную терапию кардиогенного шока включают глюкокортикоиды: преднизолон 90-150 мг, гидрокортизон 150-300 мг внутривенно капельно (нередко в сочетании с симпатомиметическими аминами и сердечными гдикозидами) в изотоническом растворе хлорида натрия.
5. Фибринолитические средства и гепарин (см. выше).
6. Борьба с болью (см. выше).
7. Для устранения метаболического ацидоза внутривенно 4,5% раствор бикарбоната натрия.
8. При ареактивном шоке, кроме перечисленного, достаточно перспективным является метод вспомогательного кровообращения (контрпульсация сердца) - прерывистое, синхронизированное с сердечным циклом нагнетания крови, предварительно аспирированной из крупной артерии.

При необходимости по показаниям повторяют, введение лекарственных веществ под контролем артериального давления, пульса и кислотно-щелочного равновесия.

Особое место в комплексном лечении этой формы шока занимают мероприятия, направленные на нормализацию сердечного ритма. Синусовая тахикардия специального лечения не требует.

1. Синусовая брадикардия, развивающаяся в самом начале заболевания и способствующая более сложным нарушениям ритма, купируется введением 1 мл 0,1% раствора атропина, или изадрина 5-10 мг под язык, или 0,5-1 мл 0,05% раствора алупента подкожно либо внутримышечно. При отсутствии эффекта и при наличии выраженной брадикардии - предсердная электрическая стимуляция.
2. Для купирования желудочковой пароксизмальной тахикардии используют лидокаин 5-10 мл 1% раствора внутривенно струйно, а затем такой же объем препарата внутривенно капельно, суточная доза 2 г; новокаинамид 5-10 мл 10% раствора внутримышечно или внутривенно. В дальнейшем - поддерживающая терапия по 0,5 г новокаинамида 3-4 раза в день либо анаприлин 0,01-0,02 2-3 раза в день. Наряду с этим внутривенно капельно вводят панангин 20-30 мл в 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или поляризирующую смесь (1-3 г хлорида калия, 8-10 ЕД инсулина в 200 мл 10% раствора глюкозы).
3. При пароксизме мерцания и трепетания предсердий вводят новокаинамид 10% - 5-10 мл внутривенно струйно, строфантин 0,05%, - 0,5-0,25 мл внутривенно, индерал 40-80-120 мг и другие антиаритмические препараты.
4. Если имеется возможность, то сразу при пароксизмальной тахиаритмии, пароксизме мерцательной аритмии необходимо провести электропмпульсную терапию (ЭИТ), которую повторять до эффекта. В последующем при нормализации ритма назначить поддерживающую антиаритмическую терапию (лидокаин, новокаинамид, анаприлин и другие).
5. После восстановления ритма и при сохраняющейся гипотензии назначается вазопрессоры (норадреналин, мезатоп, кордиамин)
6. Для ликвидации нарушений атриовентикулярной проводимости назначают атропин 0,5-1 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно, стимуляторы бета-адренергических рецепторов (5-10 мг изадрина под язык или 1-2 мл 0,05% раствора алупента внутримышечно или внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующей поддерживающей терапией изадрином по 2,5-10 мг под язык). С этой же целью следует вводить преднизолон 90-150 мг внутривенно с постепенным снижением до поддерживающей дозы.
7. При наличии технических возможностей и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показана электрокардиостимуляции (временная трансвенозная или постоянная с подшиванием кардиостимулятора).
8. Одновременно с вышеуказанными мероприятиями по показаниям проводится лечение, направленное на борьбу с клиническими проявлениями кардиогенного шока (см. выше).

Токсикоинфекционный шок (или сосудистый коллапс) обусловлен расширением периферических сосудов вследствие воздействия бактериальных токсинов на сосудо-двигательный центр. Возникает он чаще всего при отстрых инфекционных заболеваниях (острая пневмония, брюшной тиф, сепсис, перитонит любой этиологии и др.); при интоксикации барбитуратами и в связи с тяжелыми аллергическими реакциями.

Клиническая картина бактериального (токсикоинфекционного) шока характеризуется внезапностью развития и начинается с озноба, повышения температуры и ухудшения общего состояния.

Вначале кожа теплая, сухая и розовая, но затем она становится влажной, холодной, бледной, а при дальнейшем развитии коллапса - цианотичной. Отмечается резкое похолодание конечностей. Развивается тахикардия, гипотония, появляется спутанность сознания.

Вначале наблюдается тахипноэ, затем - дыхательная аритмия и патологические ритмы дыхания. У больных могут возникать рвота и понос. Важным симптомом является олигурия и анурия; развивается метаболический ацидоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия токсико-инфекционного коллапса должна быть направлена на лечение основного заболевания, а также на улучшение кровообращения и дезинтоксикацию.

1. В качестве основной терапии должны применяться антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, цепорин, олететрин, окситетрациклин, рондомиции, вибрамицин) в максимальной дозе.
2. Для снижения реакции организма на инфекцию, уменьшения лихорадки и для повышения артериального давления следует ввести гидрокортизон 100-150 мг внутривенно капельно или преднизолон 60-90 мг на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Лечение глюкокортикоидами проводится в течение 2-3 дней.
3. С целыо дезинтоксикации внутривенно капельно вводят до 1000 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.
4. Внутримышечно или внутривенно медленно вводят 1-2 мл кордиамина. При отсутствии эффекта - 1 мл 1 % раствора мезатона внутримышечно или внутривенно в 20 мл 40 % раствора глюкозы.
5. В тяжелых случаях внутривенно капельно вводят 1-2 мл 0,2 % раствора норадреналина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.
6. Периодически ингаляции кислорода.

Пусковым механизмом геморрагического коллапса является острая кровопотеря, в результате которой развивается "синдром малого выброса", характеризующийся уменьшением минутного объема крови сердца, тахикардией, снижением артериального давления, олигурией, что вызывает в конечном счете снижение перфузии тканей с развитием метаболического ацидоза.

В клинической картине выделяют три стадии развития геморрагического шока:

1. Компенсированный обратимый (I стадия).
2. Декомпенсироваиный обратимый (II стадия).
3. Необратимый (III стадия).

Степень выраженности геморрагического коллапса зависит от исходного состояния больного, объема циркулирующей крови и от скорости кровопотери.

При компенсированном геморрагическом шоке кожные покровы бледные, конечности холодные, подкожные вены спавшиеся. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление, несмотря па кровопотерю, остается на прежнем уровне. Важным симптомом является олигурия (компенсаторная).

Декомпенсироваиный обратимый геморрагический шок характеризуется дальнейшим углублением расстройств кровообращения - появляется гипотония, степень олигурия нарастает. Появляется акроцианоз и выраженная одышка, усиливаются похолодание конечностей, тахикардия. Тоны сердца становятся глухими. Отмечается спутанность сознания, адинамия.

Необратимый геморрагический шок является стадией более глубоких вышеуказанных нарушений. Клинически имеют место те же симптомы, только более резко выражены, значительно нарастают симптомы интоксикации нервной системы.

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку всякое кровотечение и его последствия представляют собой явления, требующие немедленного вмешательства, целесообразно последовательно изложить этапы лечения.

1. Пронести канюлирование подключичной вены.
2. Струйно или капельно (смотря по обстоятельствам) перелить одногруппную, резус совместимую, подогретую до 37° кровь (500 мл), после чего перелить 500 мл плазмы, протеина или альбумина. При необходимости после плазмы продолжают переливание крови.
3. В первые бке минуты лечения внутривенно вводят большую дозу глюкокортикондов (до 1-1,5 г гидрокортизона).
4. При возможности определяют объем циркулирующей крови и гематокрит.
5. От введения вазопрессоров при лечении гипотонических состояний при кровопотере целесообразно воздержаться.
6. При необратимом шоке до начала заместительной гемотрансфузии лечение должно быть проведено вливанием низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс), которые устраняют феномен агрегации эритроцитов и восполняют потерю плазмы. Декстрана вводят 500-700 мл. Следует помнить, что декстран ни в коей мере не заменяет переливание крови.
7. На каждые 400-500 мл донорской крови вводят 7-8 мэкв бикарбоната натрия и 10 мл 10 % раствора хлорида кальция.
8. Внутривенно капельно вводят 100-200 тыс. ед. трасилола или контрикала.
9. Для улучшения функции сердечно-сосудистой системы можно ввести кордиамин 1-2 мл внутримышечно или внутривенно медленно, 2-4 мл 20% раствора камфоры подкожно, по показаниям - сердечные гликозиды.
10. При необходимости, строго по показаниям, указанные мероприятия повторять до получения положительного эффекта.

Другие состояния см. в разделе Неотложные состояния в клинике внутренних болезней в карте Внутренние болезни