О распространенности острого аппендицита свидетельствует тот факт, что в хирургических стационарах (в целом по стране) аппендэктомии (удаление аппендикса) составляют 40 % всех операций, частота заболеваний - 4-5 человек на 1000 среди населения. Болезнь эта встречается у людей в возрасте от 3 до 50 лет. Ни один пациент с болями в животе не может быть оставлен вне поля зрения медработников. Если, по словам самого больного, его состояние несколько улучшилось ко времени осмотра, нужно повторно осмотреть его на дому или вызвать в лечебно-профилактическое учреждение в порядке амбулаторного наблюдения.

Острый аппендицит приходится дифференцировать с целым рядом острых хирургических, урологических и гинекологических заболеваний. Из острых хирургических - это прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость. По частоте ошибок диагноза на первом месте - гастрит, пищевое отравление, гастроэнтерит, энтероколит и даже дизентерия. До исключения острого аппендицита противопоказано назначение антибиотиков и сульфонамидов пациентам с болями в животе, оставленным на амбулаторном наблюдении. Покой, щадящая диета, холод на живот, антиспастические средства (но-шпа, атропин) могут быть назначены таким больным.

О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Операция по поводу острого аппендицита является самой частой экстренной помощью в хирургических стационарах. За год в нашей стране проводится 1 млн. аппендэктомий. И хотя послеоперационная летальность (смертность) составляет всего 0,03 %, общее число погибших от безобидного, казалось бы, заболевания весьма значительно. Снижение летальности зависит в первую очередь от своевременности госпитализации, поступления больных в хирургическое отделение. Это надо знать и самим больным. Многое, зависящее от хирургов и анестезиологов, связано с совершенствованием техники операции и обезболивания.

Необходимость оперативного лечения острого аппендицита остается незыблемой. И хотя бытует мнение, что "типичная аппендэктомия" не представляет технических трудностей, операция эта отличается своей вариабельностью, зависимостью от многих обстоятельств. Сюда следует отнести возраст, пол, состояние больного, расположение отростка, развитость подкожного жирового слоя. Что касается техники проведения аппендэктомии, наиболее распространенным операционным доступом является разрез в правой подвздошной области, используются, однако, и другие доступы.

Послеоперационный период зависит от общего состояния больного до операции - состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, степени интоксикации, наличия и распространенности воспаления брюшины, возраста больного, сопутствующих заболеваний. Основное значение в данный период имеют первые 3-5 суток после вмешательства.

В настоящее время общепринят активный метод ведения больных: дыхательная гимнастика проводится с первых же часов после операции, а вставать больным разрешается уже на вторые сутки. В первые сутки после операции больным, кроме чая, ничего есть не разрешается, а на вторые сутки назначается лечебная диета (стол 1а). На 6-7-й день снимают швы с операционной раны, больной выписывается на амбулаторное наблюдение. Однако при благоприятном течении послеоперационного периода можно больных выписывать на амбулаторное наблюдение уже на 5-6-й день - со швами.

Лечение неосложненного острого аппендицита не вызывает затруднений ни у хирургов, ни у среднего медицинского персонала, однако трудности возрастают при развитии осложнений, как дооперационных, так и в ранний и поздний послеоперационные периоды. К осложнениям острого аппендицита в дооперационном периоде относятся: инфильтрат в подвздошной области, прободение червеобразного отростка с развитием перитонита. Ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельность культи червеобразного отростка.

Хорошо известны поздние послеоперационные осложнения - развитие динамической и механической кишечной непроходимости, инфильтрата и нагноения послеоперационной раны, образование абсцессов (в правой подвздошной области межкишечных - поддиафрагмального и дугласова пространств), пилефлебит, тромбэмболия легочной артерии и т. д. Такое разделение осложнений по времени их развития условно, используется для систематизации осложнений острого аппендицита.

УТОЧНИМ ВАШИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Воспаление червеобразного отростка - заболевание, описанное еще в далекой древности в виде гнойника в правой подвздошной области. Называлось оно и псоитом, и маточным нарывом, и тифлитом (паратифлитом, перитифлитом - по названию слепой кишки). К концу XIX столетия анатомы и клиницисты стали называть червеобразный отросток аппендиксом (придатком слепой кишки). Термин "острый аппендицит", наиболее точно отражающий анатомическую и патофизиологическую сущность заболевания, был предложен в 1886 г. комиссией американских хирургов во главе с Фитцем.

Об анатомо-физиологических особенностях

Червеобразный отросток отходит от задневнутренного сегмента слепой кишки (на 2 см книзу от места впадения в нее подвздошной кишки) и по своему строению соответствует толстой кишке. Длина червеобразного отростка у взрослого человека в среднем 7-10 см, а диаметр 8-9 мм. Однако встречаются как чрезвычайно короткие (0,5-1 см), так и очень длинные (до 20-30 см) отростки. У места впадения отростка в слепую кишку часто имеется серповидная складка слизистой оболочки - клапан, или заслонка Герлаха. Червеобразный отросток кровоснабжается ветвями верхней брыжеечной артерии, а венозная кровь впадает в одноименную вену.

Аппендикс - самый богатый нервными элементами участок кишечного тракта. Нервные образования червеобразного отростка являются конечными ветвями верхнего брыжеечного (и в незначительной степени - солнечного) сплетения, которые широко анастомозируют между собой. Червеобразный отросток не ненужный рудиментарный орган, как это считалось когда-то. Это секреторный и лимфоидный орган. В нем имеется от 150 до 200 лимфатических фолликулов, а лимфатические сосуды отростка связаны между собой и лимфатическими сосудами слепой кишки и соседних органов.

Еще Бонне (1762 г.) высказал предположение, что слизистая червеобразного отростка выделяет большое количество секрета, способствующего усилению перистальтики и предупреждающего развитие застоя (копростаза) в слепой кишке. Доказано, что червеобразный отросток вырабатывает щелочной сок, который обеспечивает щелочную реакцию среды, необходимую для жизнедеятельности микробов. Лимфатические образования, подобные червеобразному отростку, находятся в области миндалин глотки, привратника, баугиниевой заслонки толстой и прямой кишок. Эти лимфатические образования выполняют барьерную функцию, кроме того, они выделяют в полость отростка микробов и их токсины из крови.

О происхождении болезни

До настоящего времени причины болезни до конца не выяснены. В воспаленном отростке обнаруживаются чаще всего кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, стрептококк, анаэробная флора и другие микробы. Основной путь проникновения, инфекции в стенку червеобразного отростка - через слизистую (из просвета аппендикса), но не исключаются также гематогенный и лимфогенный пути.

Для объяснения происхождения и развития острого аппендицита предложено несколько гипотез.

Теория застоя. Основана она на представлении, что при задержке каловых масс в толстом кишечнике или закупорке просвета отростка камнем, вызывающим к тому же пролежень стенки, в закрытой полости увеличивается опасность развития воспалительного процесса. К появлению таких закрытых полостей приводят перегибы отростка под влиянием рубцов, спаек. Особенно часто такое неблагоприятное положение возникает при ретроиекальном положении отростка, тем более если отросток расположен частично забрюшинно, ибо краевой листок брюшины перетягивает отросток и тем самым создает возможность застоя. Этим и объясняется факт более частого нахождения при операциях аппендэктомии забрюшинного расположения отростка.

Теория глистной инвазии. Объясняет развитие воспалительного процесса токсическим действием аскарид на слизистую отростка, что открывает ворота для инфекции и имеет место чаще всего у детей.

Инфекционная теория. Объясняет развитие патологического процесса проникновением инфекции через поврежденную слизистую оболочку во все слои червеобразного отростка. Такая ситуация возникает при повышении вирулентности микробных возбудителей.

Кстати говоря, замечено, что в странах, где потребляется много мясной пищи (США, Европа), аппендицит распространен намного чаще, чем, скажем, в Индии, Японии. 50 лет проработавший врачом в Африке, Альберт Швейцер только в единичных случаях встречался с острым аппендицитом, что также объяснял употреблением в основном растительной пищи. Мясная пища в большей мере способна вызывать гнилостные процессы в кишечнике с последующей атонией, застоем в толстом кишечнике, что приводит к спазму сосудов с нарушением питания слизистой. Кроме того, застой повышает вирулентность микробной флоры, что также способствует развитию воспаления.

Ангионевротическая теория. Объясняет возникновение процесса в червеобразном отростке неврогенными расстройствами в илеоцекальной области и последующим сосудистым спазмом. Безусловно, сосудистые изменения в воспаленном отростке имеются, и они являются причиной остро развивающейся гангрены аппендикса.

Лимфогенная теория аппендицита. Объясняет развитие патологического процесса по типу воспаления глоточных миндалин. И. В. Давыдовский высказал предположение, что в основе патогенеза лакунарной ангины и острого аппендицита лежат как общие, так и местные факторы. Общий фактор - нарушение иммунобиологического состояния организма с нарушением барьерных функций лимфоидного аппарата и покровного эпителия отростка. К местным же факторам И. В. Давыдовский относил аутоинфекцию с участием микробов в патологическом процессе.

Не отрицая гипотетические положения, хотелось бы отметить другой факт. Лимфоидная ткань червеобразного отростка является своеобразным коллектором лимфатических сосудов илеоцекальной области, куда поступают микробы, продукты их жизнедеятельности и разрушенные элементы тканей (при патологических процессах в слепой кишке и терминальном отделе тонкой). Представляется, что при чрезмерной "нагрузке" лимфоидная ткань отростка не только утрачивает свою барьерную функцию, но и сама вовлекается в патологический процесс (подобно регионарным паховым узлам при заболеваниях нижних конечностей). Но если в лимфоузлах возникает ограниченный регионарный лимфаденит, то червеобразный отросток в силу анатомических особенностей вовлекается в патологический - процесс весь целиком.

О РАЗНООБРАЗИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

Анатомо-физиологические особенности червеобразного отростка влияют на многообразие проявлений острого аппендицита: клиника его зависит от расположения отростка, патологоанатомических изменений, возраста и состояния больного.

Роль расположения отростка

Положение червеобразного отростка в брюшной полости во многом сказывается на многообразии клинических проявлений острого аппендицита. Нисходящее (каудальное) положение отростка самое частое - 40-50 % из - всех встречающихся. В 20 % случаев в этом положении отросток полностью спускается в полость малого таза, соприкасаясь с его органами. У женщин и детей тазовое положение отростка наблюдается чаще, чем у мужчин.

Боковое (латеральное) положение является вторым по частоте положения отростка - 20% из всех встречающихся. Внутреннее (медиальное) положение отростка наблюдается в среднем в 20% случаев, при этом отросток направляется от слепой кишки кнутри и расположен между петлями тонких кишок. В этом причина развития межкишечных абсцессов в случае осложнений воспаления червеобразного отростка.

Заднее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка встречается в среднем у 15-20 % людей. При этом возможны следующие варианты анатомических отношений. Расположение отростка позади слепой кишки (окружен брыжейкой); забрюшинно - позади слепой кишки; наконец, забрюшинно частично (верхушка может быть расположена в брюшной полости). При ретроцекальном расположении червеобразного отростка верхушка его может достигать почки или даже печени.

Переднее (вентральное) положение отростка встречается крайне редко, а расположения отростка в пахово-мошоночной и диафрагмальной грыжах или же слева описаны как казуистические случаи. Вариабельность положения отростка еще больше при подвижной слепой кишке. У детей слепая кишка расположена выше, а у женщин ниже, чем у мужчин. При беременности слепая кишка перемещается вверх, достигая к концу беременности правого подреберья.

О формах воспаления

Острый аппендицит патологоанатомически разделяется на две основные группы: простая (катаральная) и деструктивная формы воспаления. При деструктивном аппендиците выделяются флегмонозная и гангренозная формы воспаления, эмпиема (абсцесс) червеобразного отростка и перфоративная форма (прободение) аппендицита.

При катаральном аппендиците червеобразный отросток слегка увеличен в объеме, серозная его оболочка теряет блеск, гиперемирована, сосуды несколько расширены, на ощупь он напряжен. Париетальная брюшина при катаральном аппендиците не изменена или наблюдается незначительная гиперемия в правой подвздошной области. Выпота в брюшной полости практически не наблюдается, а если возникает, то серозного характера.

При флегмонозном аппендиците процесс охватывает все слои червеобразного отростка. Отросток утолщен, сосуды его резко расширены, многие тромбированы, в стенке его лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, при вскрытии в его просвете выявляется гной. Брыжейка отростка и жировые подвески увеличены, гиперемированы, покрыты, как и сам отросток, фибринозно-гнойными пленками. Гиперемия и отек серозной оболочки наблюдаются в слепой кишке и прилежащих петлях тонкого кишечника. Париетальная брюшина в правой подвздошной области утолщена, тускла, гиперемирована, с кровоизлияниями, в брюшной полости обнаруживается экссудат у каждого второго больного, чаще всего серозно-гнойного характера.

При гангренозном аппендиците развивается некроз слизистой оболочки и других слоев отростка на большем или меньшем протяжении. Быстрому развитию гангрены отростка способствует тромбоз артериальной системы, кровоснабжающей отросток, с последующим присоединением гнилостного процесса. При тотальной гангрене червеобразный отросток резко увеличен, темно-зеленого цвета, мягкий, дряблый. В некоторых случаях имеется только изолированный некротический участок, когда гангрена развивается постепенно (без тромбоза аппендикулярной артерии) из флегмонозной формы аппендицита. В отростке имеется гной со зловонным запахом. Прилежащие петли кишечника инфильтрованы, серозная оболочка их гиперемирована, отечна и легко повреждается и кровоточит. Париетальная брюшина отечна, с кровоизлияниями.

При эмпиеме червеобразного отростка во время операции обнаруживается колбообразный или шарообразный отросток, наполненный гноем. Стенки такого абсцесса обычно истончены, серозная оболочка напряжена, блестяща. Абсцесс может занимать весь отросток или его часть.

Важно то обстоятельство, что при развитии гангрены отростка боли при общем тяжелом состоянии в правой подвздошной области уменьшаются, что объясняется гибелью нервных окончаний в отростке. Наступает "светлый промежуток", который вводит в заблуждение не только больных, но и медиков.

При прободном аппендиците, развивающемся при деструктивных его формах, происходят нарушение целостности стенки отростка с выходом гнойного содержимого в брюшную полость, с последующим развитием перитонита.

Продолжение: Острый аппендицит: диагностика

Валентин Прохорович Котельников,
д.м.н., профессор, Рязань