Перфорация (прободение) является одним из грозных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, происходящим у 5-10 % больных язвенной болезнью, чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет. Основная масса пациентов поступает к хирургу больными язвой желудка, и лишь 10-12 % больных (из которых 80 % составляют мужчины молодого возраста) с перфорацией условно "немых" язв.

Прободение возникает чаще в период обострения язвенной болезни. У некоторых больных перед перфорацией наблюдается усиление болей, более частая рвота, после которой не наступает ранее наблюдавшееся улучшение состояния, отсутствует эффект от лекарственной терапии, появляются ознобы. Прободение язвы может быть связано с переполнением желудка и физическим напряжением.

Перфорация приводит к самой бурной и выраженной клинической картине из всех острых заболеваний органов брюшной полости. Однако степень выраженности клинических проявлений перфоративной язвы зависит от ее месторасположения и предшествующего состояния больного.

Ярко выражена клиническая картина при прободении язвы на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, когда содержимое изливается в свободную брюшную полость. В случае перфорации язвы, расположенной на задней стенке пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, часто ведущей к пенетрации язвы в поджелудочную железу, не возникает бурной клинической картины, требующей экстренных хирургических вмешательств.

Может произойти перфорация в сальниковую сумку - при локализации язвы по малой кривизне желудка, позади места прикрепления малого сальника, по задней стенке двенадцатиперстной кишки и пилородуоденального отдела желудка. И наконец, может произойти перфорация язв той части органа, которая расположена внебрюшинно: на границе желудка и пищевода, на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Такие перфорации редки, но о них следует помнить при неясной картине острого процесса в брюшной полости.

КАК РАСПОЗНАТЬ КАТАСТРОФУ

Клиническая картина наиболее чаще встречающейся перфорации в свободную брюшную полость изменяется во времени, различают три периода:

• ранний (шоковый) период;
• период мнимого благополучия;
• стадия бактериального перитонита.

Успешность лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки определяется следующими моментами: организация экстренной помощи; совершенствование хирургической техники при операциях; эффективность антибактериальной терапии; эффективность реанимационных мероприятий.

Не умаляя роли каждого из них, можно с определенностью сказать, что от своевременно поставленного диагноза и экстренного направления в хирургическое отделение зависит дальнейшее течение болезни и прогноз жизни больного. Для своевременного распознавания прободной язвы желудка необходимо хорошо ориентироваться в клиническом течении заболевания и общеклинических методах обследования.

Особенности начала

Период раннего шока, длящийся в среднем до 6 часов, начинается с внезапно появляющихся резчайших болей, от которых больные кричат, а некоторые теряют сознание. Эти боли определяются как "кинжальные", "удар ножа", "резкий ожог кишок кипятком", "резкое вытягивание кишок" и т. д. Дело в том, что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки, попадая на брюшину, вызывает в ней очень сильную реакцию в форме воспалительного процесса (перитонита).

Вследствие бактерицидного действия желудочного сока перитонит имеет характер небактериального - "химического" раздражения. Это боли интенсивнее, постоянные, имеющие наклонность к иррадиации.

В первые два часа боли (при локализации язвы в пилорическом отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке) иррадиируют в правое плечо, лопатку, правую ключицу, а при локализации язвы в области тела и дна желудка - в левое плечо, лопатку и ключицу. В дальнейшем боли иррадиируют в низ живота. Имеются характерные анатомически обоснованные пути распространения содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, истекающего из прободного отверстия: чаще по правому латеральному каналу - между восходящим отделом толстого кишечника и правой боковой стенкой живота.

При появлении болей пациент принимает вынужденное положение - лежит или сидит с приведенными к животу коленями. При попытке вывести его из этого положения стонет, движения скованны. При перфорации двенадцатиперстной кишки боли бывают более сильные и локализуются чаще в области правого подреберья. Рвота в этот период - симптом не постоянный, ибо возникшая боль парализует рвотный рефлекс. Много дает внимательный осмотр. Невозможно осматривать больного в плохо освещенной или темной комнате, требуется прежде всего хорошее боковое освещение. При осмотре можно отметить, что живот втянут, верхняя часть живота не участвует в дыхании, и только нижняя часть живота слегка участвует в дыхательных движениях. Дыхание ускорено, грудное, больной покрыт холодным потом, конечности холодные на ощупь.

Симптом напряжения мышц живота является сверхпризнаком всех брюшных катастроф. Еще в 1797 г. русский ученый И. Д. Конягин описал триаду симптомов, характерную для перфоративной язвы, заключающуюся в появлении описанных болей, язвенного анамнеза и в появлении напряжения "деревянного" ("доскообразного") живота. А в 1939 г. советский исследователь Я. В. Лавочкин доказал, что напряжение мышц живота зависит от раздражения симпатической нервной системы. Для первой стадии характерен и симптом, описанный М. И. Розановым (феномен активной запасной фазы экспирации). Суть его в том, что здоровый человек в нормальных условиях после выдоха может произвести дополнительный выдох, а при остром животе дополнительная фаза экспирации отсутствует, она невозможна из-за напряжения мышц.

Этот признак надежный, и его можно определить в любых условиях. При осторожной ладонной пальпации (обязательно теплыми руками) можно выявить напряжение мышц: оно настолько выражено, что легко определить их границы. Мышечное напряжение распространяется с эпигастральной области на всю переднюю брюшную стенку, а иногда и на люмбальную область. Нецелесообразно искать особые болезненные точки передней брюшной стенки, когда она напряжена и болезненность носит более или менее разлитой характер.

Важно дифференцировать различную степень напряжения мышц: отличать небольшую резистентность, ясно выраженное напряжение и дискообразный живот. Так, при пальпации холодными руками живота у лиц с неустойчивой нервной системой почти всегда выявляется небольшая резистентность мышц, которую можно снять, отвлекая больного разговорами. У бoльных с острым панкреатитом в начальный период определяется ясно выраженное напряжение мышц, но так как выпот не выходит за пределы сальниковой сумки, то не наблюдается "доскообразный" живот.

Опасности промедлений

В ранний шоковый период у больных с перфоративной язвой падает артериальное давление, учащается пульс, температура тела остается нормальной или снижается. Однако уже через 6 часов от начала перфорации, когда начинается второй период, наступает мнимое благополучие - "эйфорический период", "светлый промежуток", "период заблуждения и иллюзий". Все эти термины определяют несоответствие между объективно тяжелым состоянием больного и его симптоматикой.

Так, в период эйфории развитие перитонита продолжается, но вследствие токсического паралича чувствительных нервных окончаний в брюшине ослабевают, а иногда прекращаются боли в эпигастральной, а затем и в правой подвздошной области. Больной успокаивается, у него улучшаются общее самочувствие, пульс, дыхание, поднимается артериальное давление, напряжение брюшной стенки меньше, уменьшается ее болезненность. Период этот длится до 12 часов от момента прободения язвы. Внешний вид больного становится лучше, но это обманчиво, так как легко впасть в ошибку, не распознав истинного заболевания. Обычно в период эйфории больные отказываются не только от операции, но и от госпитализации.

Так может быть упущен подходящий для проведения операции момент, если не знать объективных симптомов и признаков, говорящих о неблагополучном состоянии больного. Можно заметить, что положение больного остается вынужденным, дыхание поверхностно, глаза впалые с блеском, напряжение мышц живота выявляется. Характерно несоответствие: температура тела повышается незначительно, а пульс резко учащен. В этот период появляются два новых симптома: исчезновение печеночной тупости и появление жидкости в свободной брюшной полости.

Наличие первого симптома всегда свидетельствует о перфорации какого-либо полого органа, хотя отсутствие его не может служить основанием для снятия диагноза прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Появляется этот симптом через 4 часа после перфорации у 75-80 % больных, механизм его в том, что над печенью появляется газ из перфорированного органа, и поэтому при перкуссии исчезает тупой звук над печенью. Для выявления симптома больного перкутируют в положении на левом боку, по средней подмышечной линии. В положении лежа на спине перкуссия может не дать положительного результата либо привести к диагностическим ошибкам.

Однако печеночная тупость может исчезнуть при вздутии толстого кишечника, при его непроходимости, перитоните, при положении толстой кишки перед печенью (интерпозиция), наконец, при перфорации червеобразного отростка (аппендикса). Важно то, что при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки свободный воздух в брюшной полости появляется редко.

Методом перкуссии брюшной полости излившуюся в нее жидкость при прободении определить не представляется возможным. Лишь при ректальном и вагинальном обследовании обнаруживается характерная болезненность при пальпации брюшины через дугласово пространство, но регидности и инфильтрата в этот период выявить не удается.

Когда важно успеть

Третья стадия развивается обычно через 10-12 часов от момента перфорации, когда прекращается бактерицидное действие желудочного сока и начинается бактериальный перитонит, вызываемый в основном кишечной палочкой и стрептококками. Экссудат, зелено-желтый в течение "светлого промежутка", приобретает теперь фибринозно-гнойный характер, распространяясь по всей полости живота, в первую очередь в подчревную и в поддиафрагмальную области. Уже через 36-48 часов развивается паралитическая непроходимость кишечника.

Для этой стадии характерны частая рвота, появление икоты, головные боли, боли в животе (постоянные и при пальпации), жажда, сухость кожи, языка, губ. Дыхание поверхностное, ускоренное, пульс частый, плохого наполнения, напряжение мышц в терминальной стадии сменяется парезом со вздутием живота. Характерный признак перитонита - "лицо Гиппократа". Интоксикация влияет на почки, миокард, печень, мышцы.

В далеко зашедшей стадии диагностика перитонита не вызывает затруднений, но прогноз всегда сомнительный, так как операция проводится с опозданием. Значительные трудности представляет установление правильного диагноза у больных с прикрытой перфорацией. Ведь заболевание тогда протекает скрыто, общие симптомы раздражения брюшины выражены незначительно, а состояние больного расценивается как удовлетворительное. Дело в том, что отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в этом случае прикрыто печенью или желчным пузырем, сальником или фибриновой пленкой. При диагностике такого заболевания больного необходимо срочно оперировать.

Дифференцировать прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки приходится с такими заболеваниями, как острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, непроходимость кишечника, почечная колика. Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике прободной язвы и инфаркта миокарда.

При инфаркте клиническая картина иногда начинается с внезапно появившейся рвоты, интенсивных болей в подложечной области и напряжения передней брюшной стенки. Но боли держатся в эпигастральной области и распространяются не книзу, а кверху. Напряжение брюшной стенки у этих больных не мешает пальпации брюшной полости, а осторожное давление на напряженную брюшную стенку не усиливает боли, а даже облегчает их. ЭКГ помогает дифференцировать заболевания.

Валентин Прохорович Котельников,
д.м.н., профессор, Рязань