О КАРТИНЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Среди острых заболеваний органов брюшной полости случаев острого панкреатита столько же, сколько экстренных случаев ущемления грыжи, острой кишечной непроходимости и прободной язвы желудка, вместе взятых. И хотя за последние десятилетия достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении больных с острым панкреатитом, определить прогноз заболевания даже в условиях специализированных клиник не представляется возможным.

"До сегодняшнего дня, несмотря на огромные наши успехи, имеется еще много обособленных областей, перед которыми клиника стоит в положении невыгодном и почти трагическом". Так писал 60 лет назад о панкреатитах крупнейший отечественный клиницист Н. Д. Стражеско. "Панкреатической драмой" называли это заболевание за рубежом. Но острый панкреатит остается тяжелой патологией брюшной полости, можно сказать, еще не решенной проблемой экстренной хирургии и в наши дни.

Болезнь может развиться быстро, неожиданно и ставить под угрозу жизнь больного, вызывает в организме настолько значительные изменения, что иногда врач с трудом успевает оказать помощь. Правильный и своевременный диагноз здесь имеет решающее значение, а это зависит от срока поступления больного с момента заболевания. Это заболевание встречается в основном у людей в возрасте от 30 до 60 лет.

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О БОЛЕЗНИ

Острый панкреатит по морфологическим изменениям в железе и клиническим проявлениям протекает в формах острого отека железы, острого геморрагического панкреатита, острого панкреанекроза, холецистопанкреатита. Около 90 % больных поступают в лечебные учреждения с отечными формами, а остальные - наиболее тяжелая категория больных - с деструктивными формами.

Это полиэтиологическое заболевание, пусковым механизмом которого могут быть различные и часто действующие совместно причины: болезни желчных путей, сердечно-сосудистой системы, двенадцатиперстной кишки (с развитием в ней повышенного давления), недостаточность сфинктера Вирзунгова протока, травмы позвоночника и поджелудочной железы, инфекция, острое или хроническое нарушения кровообращения в поджелудочной железе, аллергические состояния, отравления, алкоголизм, беременность, аборты, роды, нарушение обмена веществ и т. д.

Что же объединяет столь разнообразные заболевания в патогенезе острого панкреатита? Все они различными путями ведут к повреждению специфических клеток, дающему начало ферментативному самоперевариванию железы. А так как для эффективного лечения важно знать механизм заболевания, изучено несколько путей развития острого панкреатита.

Как работает орган

Поджелудочная железа выполняет большую функциональную нагрузку: за сутки продуцирует 1200-2000 мл секрета, имея вес 80-100 г. По интенсивности работы поджелудочную железу можно сравнить лишь с почками. Секрет железы - панкреатический сок - прозрачная, слегка желтоватая жидкость, количество и состав которой колеблются в больших пределах и зависят от характера принимаемой пищи.

Основную массу секрета составляют ферменты, участвующие в переваривании пищи. Выделяются 4 группы ферментов секрета поджелудочной железы: протеазы, липазы, карбогидразы (расщепляющие сахара) и нуклеазы. Практически все ферменты поджелудочной железы выделяются в неактивном состоянии. Их активация происходит путем взаимовлияния и за счет желчи.

Деятельность поджелудочной железы контролируется нейрогуморальными факторами. Первая фаза секреции рефлекторная: уже при виде пищи наступает усиление кровотока в органе, что приводит к последующему усилению функции органа. Но условнорефлекторная фаза длится всего 15- 20 минут, далее на функцию железы влияют гуморальные факторы - вещества, появляющиеся в крови. Известно, что раздражение блуждающих нервов приводит к выделению секрета железы, а раздражение симпатической нервной системы тормозит секрецию железы. Поэтому, если проведена операция ваготомии (широко применяемой при язвенной болезни желудка), нарушается условнорефлекторная фаза выделения сока поджелудочной железы.

В регуляции функции поджелудочной железы принимают участие не только гормоны, выделяемые стенкой желудка и кишечника или печенью, но и гормоны гипофиза, надпочечников и щитовидной железы. Так гидрокортизон в небольших дозах усиливает, а в больших дозах подавляет функцию поджелудочной железы. В ответ на прием пищи или при раздражении блуждающих и чревных нервов под влиянием гормонов вначале возникает сосудистая реакция, изменяющая кровоснабжение органа, а затем уже секреторная.

Важно учитывать, что секреторный процесс в поджелудочной железе после приема пищи длится 5-8 часов, но наибольшая активность его наблюдается через 15-30 минут и через 2-3 часа после приема пищи. Усиление кровотока в поджелудочной железе не отражается на гемодинамике в целом. Поджелудочная железа весьма чувствительна к недостатку кислорода, тормозят ее секрецию атропин, курареподобные вещества, преднизолон, наркотики.

На характер отделяемого секрета влияет состав пищи: при длительном питании мясом в панкреатическом соке повышается активность трипсина и снижается активность амилазы. При хлебно-молочной диете увеличивается активность амилазы и снижается активность трипсина. На степень секреции железы влияет также кислотность желудочного сока: чем выше кислотность, тем больше активность панкреатической липазы.

Возможности лечения

Лечение острого панкреатита проводится комплексно, с использованием консервативных и хирургических методов, обеспечивающих решение следующих задач:

• противошоковая терапия и ликвидация синдрома токсемии;
• лечебное воздействие на местный патологический процесс;
• создание функционального покоя железе;
• борьба с гемодинамическими нарушениями, восстановление микроциркуляции в пораженном органе и урегулирование свертываемости крови;
• борьба с инфекцией и предупреждение других осложнений

Больному с установленным диагнозом предписывается голод, проводится постоянное отсасывание содержимого желудка специальным зондом. Для борьбы с шоком и его профилактики широко используются новокаиновые блокады: вагосимпатические, чревных нервов, паранефральные, эпидуральные. Вводятся внутривенно различные обезболивающие средства, витамины, кровезаменители солевые и белковые. В течение 3-5 дней количество переливаемой жидкости составляет около 4 литров в сутки. Для борьбы с токсемией переливается плазма и кровь, но основное значение имеет форсированный диурез: введение жидкости и усиление выделительной функции почек. На борьбу с токсемией направлена и антиферментная терапия, которой в настоящее время придается все большее значение (наиболее широко используются препараты трасилол, зимофрен, цалол, контрикал, гордокс, пантрипин и др.). Антиферментные препараты, или ингибиторы ферментов, как их еще называют, предотвращают или ослабляют развитие отека и некроза в поджелудочной железе, уменьшают образование экссудата в брюшной полости, улучшают микроциркуляцию и насыщеиие кислородом тканей. Обладая широким спектром действия, ингибиторы ферментов применяются при фибринолизе (ослаблении свертывания крови), шоке, ожогах, черепно-мозговой травме, перитонитах.

Для уменьшения воспаления, подавления ферментативной функции поджелудочной железы и дезонтоксикации теперь применяют локальную гипотермию поджелудочной железы (через желудок или толстый кишечник). Охлаждение снимает болевой синдром, улучшает общее состояние, снижает уровень протеолитических ферментов в крови.

Показания к оперативному вмешательству: сомнения в диагнозе при наличии перитонита (воспаления брюшины), тяжелые формы острого панкреатита с желтухой, холецистопанкреатит, признаки абсцесса или кисты в области железы, отсутствие эффекта от консервативной терапии. Оперативное вмешательство сводится к дренированию (созданию оттока) из области воспаленного органа, введению в ткань железы ингибиторов ферментов, к удалению желчного пузыря при наличии в нем камней или дренированию желчного пузыря.

Осложнением острого панкреатита могут быть профузные кровотечения, гнойный перитонит - в раннем периоде, а в позднем - ложные кисты, сахарный диабет, хронический панкреатит. Ранняя диагностика и своевременное применение комплексной терапии острого панкреатита предупреждают тяжелые осложнения. Профилактикой панкреатита является лечение желчекаменной болезни, заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, резкое сокращение потребления алкогольных напитков. При первых же признаках острого живота больной немедленно должен обращаться к врачу.

РАЗЛИЧИЕ СИМПТОМОВ И ФОРМ

Клиническая картина острого панкреатита зависит от формы воспаления железы, предшествующего состояния больного, сопутствующих заболеваний и осложнений течения болезни. Различают абдоминальную, церебральную, кардиальную, ренальную (почечную) и надпочечниковую формы воспаления.

Считается типичной абдоминальная форма острого панкреатита, начинающаяся с острых болей в животе, иррадиирующих (отдающих) во все направления. Очень часто возникает неукротимая рвота, развивается парез (вздутие) кишечника, в тяжелых случаях наблюдается желтушность кожных покровов, реже цианоз, повышенная чувствительность (гиперестезия) в эпигастральной области и по паравартебральной (около - вдоль позвоночника) линии слева. При пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области, области печени, в левом реберно-позвоночном углу. Если под поясницу подложить кулак и пальпировать эпигастральную область, то в проекции поджелудочной железы определяется резкая болезненность.

При тяжелых панкреатитах у больных рано развивается токсемия, затрагивающая жизненно важные органы. В зависимости от поражения того или иного органа и проявляются названные выше формы клинического течения панкреатита. Для наглядности приведу клинические наблюдения.

В данном случае наблюдалась типичная церебральная форма острого панкреатита и развившееся психомоторное возбуждение не было расценено правильно ни родственниками (что вполне объяснимо), ни врачами-психиатрами. Алкоголизм, которым страдал в прошлом больной, довлел при оценке состояния больного, и диагноз был поставлен ошибочно. При церебральной форме острого панкреатита токсемия воздействует больше на центральную нервную систему, вызывая психозы, возбуждение и т. д.

Кардиальная форма острого панкреатита характеризуется болями в области сердца, падением артериального давления, общей слабостью, цианозом. Боли в сердце объясняются иррадиацией их от поджелудочной железы, с другой стороны, токсические вещества, поступающие в общий кровоток, влияют патогенно на миокард, вызывая в нем также нарушение кровообращения и боли. Это и служит причиной того, что больные с острым панкреатитом иногда ошибочно госпитализируются в терапевтические отделения с инфарктом миокарда, и только динамическое наблюдение помогает правильно установить диагноз.

Ренальная форма острого панкреатита характеризуется нарушением выделительной функции почек со всеми вытекающими последствиями. При развитии надпочечниковой формы острого панкреатита резко нарушается функция надпочечников, выработка адреналина и других гормонов, что ведет к падению артериального давления, нарушению функции почек, печени и т. д.

Проявления заболевания отличаются при различных морфологических изменениях в железе. При отечной форме острого панкреатита наиболее характерными являются болевой синдром и отсутствие симптомов воспаления брюшины (перитонита). Для геморрагического панкреатита наиболее характерны токсемия и появление признаков перитонита. При панкреанекрозе ведущим синдромом является перитонит, в то же время боль при этой форме воспаления железы незначительная.

Известно, что в прошлом правильный диагноз острого панкреатита был редкостью, а неблагоприятный исход лечения считался почти правилом. В настоящее время положение изменилось благодаря успехам лабораторных методов исследования. Определение уровня амилазы в крови, сахара в крови, свободных кининов и другие анализы позволяют ставить правильный диагноз на ранних стадиях заболевания.

Так, содержание амилазы (фермента) крови и диастазы мочи резко увеличено при отечной и геморрагической формах острого панкреатита и может быть нормальным и даже пониженным при тотальном поражении железы, т. е. при панкреанекрозе. Уровень сахара в крови повышен при геморрагическом панкреатите, и он остается в пределах нормы при отечной или серозной форме панкреатита. Коагулирующая активность крови (способность к свертыванию) повышена при отечной форме панкреатита и снижена при панкреанекрозе. Лабораторные исследования показывают, что при остром панкреатите наблюдается резкое повышение уровня свободных кининов крови - брадикинина, келлидина и т. д. Таким образом, в диагностике острого панкреатита важны и общеклинические симптомы заболевания, и результаты лабораторных методов обследования.

Валентин Прохорович Котельников,
д.м.н., профессор, Рязань