ЛИМФОСТАЗ (лимфедема, лимфатический отек) - это зримое и осязаемое накопление жидкости в тканях.

Различают первичный и вторичный лимфостаз. Первичный лимфостаз обусловлен врожденной аномалией лимфатической системы, в основном отсутствием лимфатических капилляров или недостаточностью лимфатических сосудов.

Причиной вторичного лимфостаза часто бывают воспалительные заболевания или опухоли, поражающие лимфатические сосуды. Наиболее частой причиной лимфостаза является операционное вмешательство и/или лучевая терапия, приводящие к повреждению (травме) лимфатической системы.

Улучшение транспортной функции лимфатического русла приводит к нарушению оттока лимфы и, в первую очередь, к накоплению жидкости (отеку) и белков - продуктов клеточного метаболизма в поверхностных тканях. Скопление белковых веществ стимулирует возрастающее уплотнение ткани, что ведет к дальнейшему ухудшению оттока лимфы. Если лимфостаз не лечить, то на его фоне возможно быстрое развитие инфекционных осложнений, хронических воспалительных процессов, образование рубцов и разрастание соединительной ткани.

ГДЕ МОЖЕТ РАЗВИТЬСЯ ЛИМФОСТАЗ?

Чаще всего вторичный лимфостаз затрагивает верхние и нижние конечности, например, после удаления опухоли молочной железы, простаты или яичников, вследствие удаления или облучения лимфатических узлов. Часто встречается также лимфостаз туловища и половых органов. В случае опухоли в области головы может возникать лимфостаз головы/шеи.

КАК ЛЕЧИТЬ ЛИМФОСТАЗ?

Лимфостаз не только значительно ухудшает качество жизни пациентов, но и часто сопровождается болями. Если лимфостаз не лечить, объем пораженной конечности увеличивается, ткани становятся плотные на ощупь. При запущенном процессе и отсутствии адекватного лечения могут присоединяться инфекционные осложнения, а также существует риск опухолевой злокачественной трансформации (лимфоангиосаркома).

Главная цель лечения - остановить прогрессирование заболевания, уменьшить возможность осложнений, улучшить обменные процессы.

КОМБИНИРОВАННАЯ РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ

Так как поврежденное лимфатическое русло не справляется в достаточной мере с выполнением транспортной функции, то отток лимфы необходимо поддерживать извне. Поэтому регулярный ручной лимфодренаж, который медицинский работник проводит и дозирует в зависимости от стадии лимфостаза, является важной предпосылкой создания условий для лучшего оттока лимфы и размягчения уплотненных участков.

Сразу же после процедуры необходимо создать компрессию в области лимфатического отека, чтобы избежать нового скопления лимфы. Для этого в зависимости от состояния пациента применяют различные бандажи или компрессионное белье. Эти лечебные воздействия носят общее название "комбинированная реабилитационная физиотерапия".

УХОД ЗА КОЖЕЙ И ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Наряду с терапевтическими мероприятиями важную роль играет также собственное желание пациента помочь самому себе. Прежде всего, необходимо тщательно ухаживать за кожей и регулярно заниматься лечебной гимнастикой, так как дозированная двигательная активность способствует сохранению мышечного тонуса и за счет этого поддерживает лимфообращение.

СЕЛЕН

До настоящего времени в качестве дополнительной лекарственной терапии при лимфостазе положительно зарекомендовало себя только назначение селена. Лекарственные препараты неорганического селена (например, Селеназа®) не только приводят к уменьшению отека, но и, прежде всего, предотвращает развитие рожистого воспаления - бактериального воспаления кожи в поврежденной области.

Селен является важным микроэлементом, поддерживает функцию селенсодержих ферментов (глютатионпероксидазы), а также содержащегося в плазме селенопротеина. В обоих протеинах селен связан с белком в форме аминокислоты селеноцистеина. Селенсодержащим ферментом является также 5-дейодаза, катализирующая преобразование тетраиодтиронина (Т4) в активный гормон щитовидной железы трииодтиронин (Т3).

Глютатионпероксидаза является составной частью антиоксидантной защитной системы клеток. При наличии достаточного количества субстрата, т.е. восстановленного глютатиона, глютатионпероксидаза преобразует различные гидроперекисиды в соответствующие спирты. На клеточных или субклеточных модельных системах было показано, что целостность клеточных или субклеточных мембран главным образом зависит от интактности системы глютатионпероксидазы. Показано синергетическое действие с витамином Е. Селен, как составная часть глютатионпероксидазы, может снижать степень перекисного окисления липидов и повреждения мембран.

Селенсодержащая глютатионпероксидаза оказывает влияние на обмен лейкотриена, тромбоксана и простациклина. Дефицит селена подавляет реакции иммунной защиты, в особенности неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета. Дефицит селена влияет на активность отдельных ферментов печени, усиливает вызванные химическим или окислительным действием повреждения печени, а также токсичность таких тяжелых металлов, как ртуть и кадмий.

Минимальная необходимая для человека доза селена зависит от химической формы поступающего в организм элемента и состава питания. Национальный исследовательский совет США рекомендовал для мужчин в качестве ежедневной дозы 70 мкг селена, для женщин 55 мкг селена. Немецкий комитет по питанию рекомендовал до 100 мкг селена ежедневно.

Дефицит селена может возникнуть в отдельных случаях в ситуациях повышенного расхода (беременность и кормление грудью), при длительном парентеральном питании или особой диете (фенилкетонурия), у пациентов, находящихся на диализе или с желудочно-кишечными заболеваниями (хроническое воспалительное заболевание кишечника, опухоли желудочно-кишечного тракта, цирроз, гепатиты), почечной недостаточностью, в случаях острого воспалительного ответа, применения карбамазепина, фенитоина, вальпроевой кислоты и у лиц, подвергающихся воздействию тяжелых металлов или окислителей.

Случаи дефицита селена ассоциируются с развитием эндемической кардиомиопатии (болезни Кешана) и эндемической остеоартропатия с сильным деформированием суставов, а также миопатии мышц скелета. Эпидемиологические исследования указывают на корреляцию уровня селена в крови и частотой сердечно-сосудистых заболеваний (кардиомиопатия, артериосклероз, инфаркт миокарда), а также онкологических заболеваний (в особенности пищеварительного тракта, грудной клетки и печени). Показана способность селена (200 мкг/сутки) уменьшать смертность от рака кожи, а также раке легких, предстательной железы и колоректальном раке.

Дефицит селена можно обнаружить по пониженному уровню селена в крови или плазме, а также по сниженной активности глютатионпероксидазы в цельной крови, плазме или тромбоцитах.

Необходимая доза Селеназы® при лечении лимфостаза определяется тем, какой уровень селена в крови удается достичь в результате терапии (уровень селена в крови можно проконтролировать в лаборатории; pеференсные значения: 0,1 - 0,2 мкг/г ).

Так как до начала приема Селеназы® у большинства пациентов диагностируют очень низкие уровни селена в крови, то исходно рекомендуется прием более высоких доз. В случае острого лимфостаза рекомендуется принимать 1000 мкг в день (2 флакона по 10 мл) в течение 3 дней подряд, затем с 4-го дня до наступления клинического улучшения по 500 мкг/день (1 флакон по 10 мл). При хроническом лимфостазе рекомендуется терапия в течение 6 недель в дозе 300 мкг в день. После улучшения состояния дозу уменьшают. В этом случае при массе тела 75 кг, как правило, достаточно 100 мкг селена а день, которые следует принимать утром натощак.

Для контроля терапии рекомендуется определять содержание селена в крови или в сыворотке.

Передозировка (интоксикация) препаратом

Симптомами острой передозировки являются чесночный запах выдыхаемого воздуха, повышенная утомляемость, тошнота, диарея и боли в животе. При хронической передозировке наблюдаются изменения в росте ногтей и волос, а также периферическая полинейропатия.

Лечение передозировки: промывание желудка, вызывание диуреза или высокие дозы витамина С. При сильной передозировке (в 1000-10000 раз) рекомендуется элиминация селеназы с помощью диализа.

ПРОФИЛАКТИКА ЛИМФОСТАЗА Исследования, включавшие пациентов, прооперированных по поводу опухоли в области головы, показывают, что достаточное обеспечение селеном оказывает профилактическое влияние на размер, клиническое течение и динамику лимфостаза. Поэтому необходимо нормализовать уровень селена до операции или лучевой терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВАНИЮ Острый лимфостаз Начало терапии 1-3 день 1000 мкг/день Селеназа, раствор для в/в, в/м введения 2 флакона по 10 мл С 4-го дня до наступления клинического улучшения 500 мкг/день Селеназа, раствор для в/в, в/м введения 1 флакон по 10 мл Хронический лимфостаз Терапия в течение 6 недель 300 мкг/день Селеназа, раствор для приема внутрь 3 ампулы 2 мл Начиная с 7 недели подбор дозы

Селеназу нельзя смешивать с восстановителями, например, витамином С, так как в этом случае не исключено выпадение в осадок элементарного селена. Элементарный селен не растворим в воде и не является биологически доступным. Эти данные относятся также к лекарственным средствам, которые применялись незадолго до введения селеназы. Селеназу нельзя смешивать с соком. Селеназу и витамин С следует принимать с интервалом времени минимум в 1 час.

СОВЕТЫ ПАЦИЕНТАМ С ЛИМФОСТАЗОМ
(при имеющемся лимфатическом отеке или при угрозе его развития)

Интенсивный уход за кожей Кожа в области лимфатического отека склонна к сухости в большей степени, чем здоровая кожа. Из за ношения компрессионных бинтов и изделий кожа дополнительно теряет влагу и жир, которые необходимо восполнять. Применяйте масла для ванны (например, Бальнеум Плюс, компании Hermal, Германия), а также не содержащие отдушек и консервантов кремы и лосьоны, которые эффективно очищают и смягчают кожу, восстанавливают ее барьерно-защитную функцию Даже при небольших повреждениях кожи и укусах насекомых сразу же обрабатывайте кожу антисептическими средствами (например, бетадином, йодовидоном, октасептом или октенисептом). В крайнем случае можно использовать напиток с высоким содержанием алкоголя (например, водку). Не допускайте солнечных ожогов При сильной потливости стоп используйте специальную пудру с целью уменьшения потоотделения. Ногти на руках и ногах следует стричь ровно. При покраснении кожи в области лимфатического отека, не вызванном каким-либо повреждением, сразу обращайтесь к врачу (опасность развития рожистого воспаления!). При путешествиях во время отпуска имейте при себе антибиотики Не посещайте сауну и баню. Не отдыхайте в местности, опасной в отношении укусов насекомых Исключите занятия силовыми видами спорта (эффект спортивной активности усиливается компрессией) Предпочитайте оздоровительную физкультуру! Избегайте разминающего массажа в области лимфостаза

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ЛИМФОСТАЗА РУК: При работе в саду носите перчатки Избегайте инъекций или забора крови из пораженной руки Не носите трущее нижнее белье Используйте только облегченные протезы груди При посещении парикмахера не сушите волосы при высокой температуре Не носите тяжести (тяжелые сумки с покупками Не носите наручные часы или кольца на пораженной руке Не мойте посуду слишком горячей водой и надевайте при этом перчатки Во время сна не лежите на пораженной руке СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ЛИМФОСТАЗА НОГ: Не носите обувь на высоких каблуках и на шнуровке Не ходите босиком вне стен Вашего жилища Не носите тесное нижнее белье Не сидите, положа ногу на ногу, в течение длительного времени

НАСТОРАЖИВАЮЩИЕ КОЖНЫЕ СИМПТОМЫ

Сухая кожа В области лимфостаза кожа склонна к сухости. Сначала это проявляется в шелушении, затем на коже образуются заметные морщины, позже она может растрескиваться. Усиленное шелушение может также служить признаком грибкового заболевания. ↠ Следует более тщательно ухаживать за кожей Маленькие красные пятна Могут появиться вследствие местной реакции непереносимости, в частности, после применения мазей и кремов. Если причиной является укус насекомого - срочно продезинфицируйте. Большие, четко очерченные красные пятна Причиной их появления может быть воспалительный инфекционный процесс, в основном рожистое воспаление (рожа). Оно начинается внезапно и может сопровождаться сильной болью, температурой и болезненным состоянием. ↠ Необходима срочная консультация врача Красные пятна с размытыми границами Они часто наблюдаются при хроническом застарелом лимфостазе и свидетельствуют о прогрессирующих изменениях в тканях. Грубые, местами очерченные участки кожи Они указывают на длительное патологическое изменение тканей, называемое индурацией или фиброзом. ↠ Следует лечить лимфостаз интенсивнее Коричневые пятна Внимание! Они могут быть признаком прогрессирования основного заболевания или вовлечения в патологический процесс новых областей и тканей. ↠ Обратитесь к врачу.

Местное посинение кожи Подозрение на тромбоз или эмболию. Встречается чаще всего на ногах, редко на руках ↠ Необходима консультация врача Красные узелки, пузырьки могут быть признаком герпес-вирусной инфекции могут появляться из-за повышения внутритканного давления (изъязвления и язвы, возможно с истечением жидкости). ↠ Необходима срочная консультация врача! Бородавчатые образования Встречаются чаще всего при лимфостазе на ногах из-за давления жидкости вследствие силы тяжести. Как правило, они безвредны, но являются признаком прогрессирования лимфатического отека. Выраженная сосудистая сеточка Разветвленный сосудистый рисунок встречается после прохождения лучевой терапии, но может также быть обусловлен механическими причинами застоя лимфы. Также имеет место в случае спонтанного кровоизлияния. ↠ Необходима консультация врача! Мелкие и глубокие борозды Они часто встречаются при прогрессирующем лимфостазе из-за чередования различных по степени уплотнения участков тканей, а также могут появляться из-за ношения слишком тесной одежды или неправильно подобранного компрессионного трикотажа.