Нестеров А.И., проф., действительный член
Академии медицинских наук СССР

ПОЧЕМУ ОНИ ОШИБЛИСЬ?

В Институт ревматизма как-то обратился инженер И. - крепкий, моложавый на вид мужчина, с жалобами на боли в плече, которые появились у него якобы без всякой причины 3 месяца назад. Редкие вначале боли вскоре участились и стали беспокоить его ежедневно. Он решил, что заболел ревматизмом.

В тот же институт пришел на прием педагог С., жалобы которого в общем были очень похожи: он также стал ощущать боли в плечевых и локтевых суставах после перенесенного незадолго перед тем гриппа. Боли усиливались после охлаждения, к перемене погоды, после напряженной работы. Этого больного также привело в институт убеждение, что он заболел ревматизмом.

И наконец, точно такой же диагноз поставил сам себе немолодой рабочий В. из-за мучительных, упорных болей в пояснице, появившихся после какого-то неловкого, резкого движения во время работы.

Но оказалось, что эти больные совершили одну и ту же, хотя и вполне понятную, ошибку: никакого ревматизма у них нет, а боли, на которые они жаловались, вызваны самыми различными причинами.

Дело в том, что у большинства людей с понятием "ревматизм" связывается представление о болезни органов движения. На самом деле, ревматизм - совершенно особое заболевание, при котором поражаются не столько органы движения, сколько другие жизненно важные органы. Это и есть истинный ревматизм, или "болезнь Сокольского-Буйо", который в настоящее время считается общим заболеванием организма с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, хотя нередко ревматизм сопровождается болями в суставах и их опуханием.

Воспаление суставов в таких случаях быстро поддается лечению и проходит бесследно. А поражение сердца, которое часто развивается исподволь, незаметно, может остаться на всю жизнь либо в виде порока сердца, либо в виде глубокого поражения сердечной мышцы, а нередко того и другого вместе.

К ревматизму сложилось особое отношение населения - к нему как бы привыкли, смирились с ним. Такое положение на первый взгляд кажется парадоксальным. Но этот парадокс находит себе объяснение в ряде причин. Среди них на первом месте стоит прочно укоренившееся представление о том, что ревматизм - это как раз те боли, на которые жаловались упомянутые выше больные, что это легкое заболевание, которое хотя и беспокоит человка, но не опасно для жизни.

Другое объяснение указанного парадокса обусловлено особенностями развития самой болезни Сокольского-Буйо. Истинный ревматизм не проносится в виде страшных эпидемий, подобно гриппу или полиомиелиту, не поражает воображение людей неожиданными катастрофами, подобно гипертонической болезни или инфаркту миокарда. Именно поэтому ревматизм многим кажется легким, неопасным заболеванием.

В действительности же истинный ревматизм исподволь и незаметно из года в год сеет свои ядовитые семена и в первую очередь среди молодежи и детей. Позже, по прошествии нескольких лет, многие десятки тысяч людей во всех странах мира становятся инвалидами в результате поражения сердца, а некоторые и погибают от этой болезни в самую цветущую пору жизни. Значит, настоящий ревматизм - это не болезнь органов движения, а серьезное заболевание всего организма человека с частым и опасным поражением сердца.

Вот почему необходимо больше знать об этой болезни, об ее происхождении, причинах и условиях развития, а также и о мерах ее предупреждения. Об этом и пойдет речь в настоящей брошюре.

ЗАГЛЯНЕМ В ИСТОРИЮ

Давно ли люди начали болеть ревматизмом? Новая это болезнь или старая? Достоверные исторические сведения говорят о том, что ревматизм и болезни суставов были знакомы человеку еще на ранних этапах его исторического развития. Задолго до нашей эры в древнем Китае широко применялись различные противоревматические средства, часть которых используется врачами и в настоящее время: потогонные, обезболивающие, противовоспалительные. Судя по этому, вполне можно допустить, что люди той эпохи уже болели ревматизмом.

Знаменитый врач древней Греции Гиппократ, живший в 460-377 гг. до нашей эры, которого часто называют отцом медицины, в своих трудах подробно описал картину острого ревматического поражения суставов. Таким образом, ревматизм - это не новая, а очень старая болезнь.

Изучение ревматизма в историческом аспекте позволило установить еще два важных факта. Первый из них состоит в том, что такие болезни, как ревматизм, гипертоническая болезнь, атеросклероз и различного рода инфекционные болезни, находятся в определенной связи и зависимости с условиями жизни и труда человека, с его социально-экономическими условиями. Поэтому с полным основанием ревматизм относят в настоящее время к числу социальных болезней. Именно по этим социальным причинам во многих капиталистических странах и особенно в экономически слабо развитых капиталистических странах Азии и Африки ревматизм оказывается очень распространенным недугом, своего рода социальным бедствием. Еще совсем недавно авторитетные специалисты США (Холлендер и другие) расценивали ревматическую болезнь как важнейшую, социально-медицинскую проблему № 1 для своей страны.

Второй факт, также отображающий зависимость развития и течения ревматизма от внешних социально-экономических условий, состоит в том, что за время первой и второй мировых войн, вызвавших в жизни народов, ее участников, большие перемены и тяжелые лишения, произошли существенные изменения как в заболеваемости ревматизмом, так и особенно в его клинической картине и течении.

За последние 30-40 лет резко уменьшилось количество больных с ревматическим поражением суставов, число больных с поражением сердца не уменьшилось. Течение ревматизма стало более скрытым и вялым, однако не менее опасным.

Уже из этих кратких исторических справок очевидно, что для успешной борьбы с ревматизмом должны быть созданы гигиенические условия жизни и труда. Большое распространение ревматизма и других так называемых ревматических заболеваний в большинстве стран мира, а также желание ученых и врачей объединить свои усилия для широкой координированной научной разработки различных сторон этой сложной проблемы явились причиной создания в 1928 г. Международной лиги борьбы с ревматизмом. В том же году в Советском Союзе создан Всесоюзный комитет по изучению ревматизма. Затем во многих других странах Европы, Америки и Азии возникли национальные комитеты борьбы с ревматизмом. После второй мировой войны Международная лига разрослась, объединила ученых и врачей в составе Европейской и Панамериканской антиревматической лиги. Каждые 4 года эти лиги проводят специальные международные, европейские и панамериканские конгрессы ревматологов, на которых обсуждают наиболее важные вопросы теории и практики современной ревматологии.

БОЛЕЗНЬ СОКОЛЬСКОГО-БУЙО

Как можно заключить из сказанного, первоначально к ревматизму относили различные заболевания суставов, мышц, костей и периферических нервов. Термин "ревматизм" происходит от греческого слова "ревма" - истечение. Врачи-гуморалисты далекого прошлого считали, что во время этого заболевания ядовитая жидкость из мозга растекается по всему организму и вызывает воспаление суставов. В дальнейшем такое определение болезни стало собирательным и групповым понятием, так как к поражению суставов могут вести многие, притом самые различные заболевания: подагра, сифилис, туберкулез, гонорея, бруцеллез, дизентерия, сывороточная болезнь, а также вредные профессиональные влияния.

Понадобилось много времени и труда, чтобы из этих собирательных групповых "ревматизмов" был выделен истинный ревматизм, при котором хотя и поражаются нередко суставы, но наиболее серьезные поражения возникают в сердце, нервной системе и других внутренних органах.

Огромная заслуга в таком выделении и правильном определении сущности ревматизма принадлежит профессору Московского университета Г. И. Сокольскому, а также профессору медицинского факультета в Париже Буйо. Они независимо друг от друга и по существу одновременно (1835-1838) установили, что при "суставном ревматизме" поражаются не только суставы, но и сердце - его клапаны, сердечная мышца и наружная оболочка - перикард.

Большой заслугой Буйо следует считать, что он установил связь ревматизма с поражением внутренней оболочки сердца и его клапанов.

В то же время Г. И. Сокольский в своей книге "Учение о грудных болезнях" ввел понятие "ревматизм сердца" и указал на то, что "...ревматизм есть весьма замечательная болезнь, ибо большая часть органических пороков сердца происходит от недоглядки и неправильного лечения оной. Мнимоизлеченные случаи аневризмы, отолстенений (гипертрофия сердца.- А. Н.), органических повреждений заслоночек сердца (пороков сердца. - А. Н.), разного рода одышек, без сомнения, были не что другое, как ревматическое поражение сердца".

Г. И. Сокольский указал на ревматическое поражение сердечной мышцы, перикарда, а также других органов и систем. Он подчеркнул значение расстройства нервной системы при этой болезни, определил частоту ревматических поражений сердца, значение молодого возраста для их возникновения и склонность болезни к рецидивам (повторениям), а также отметил трудность диагностики болезни и опасные последствия, если больной не выполняет назначенный врачом режим и лечение.

Таким образом, работы Сокольского и Буйо, затем патологоанатомов Ашофа, В. Т. Талалаева, М. А. Скворцова и других заложили прочный фундамент для научного понимания ревматизма как особой самостоятельной болезни всего организма, сопровождающейся частым и серьезным поражением сердца. Вот почему ревматизм с полным правом мы называем сегодня болезнью Сокольского-Буйо.

Выдающийся русскйй клиницист С. П. Боткин впервые обратил внимание на возможность ревматического поражения почек, легких, мозга, серозных оболочек, что вместе с поражением сердечно-сосудистой системы и суставов позволило ему считать ревматизм заболеванием всего организма. С. П. Боткин первый обосновал также причинную связь ревматизма с инфекцией. Другой выдающийся русский клиницист Г. А. Захарьин доказал необходимость выделить ревматизм из обширной в ту пору группы ревматических заболеваний. Советские терапевты Г. Ф. Ланг, М. П. Кончаловский, Н. Д. Стражеско, Н. И. Лепорский, М. В. Черноруцкий и другие при участии выдающихся советских патологоанатомов B. Т. Талалаева и М. А. Скворцова создали строго научные представления о ревматизме как общем инфекционно-аллергическом заболевании с многообразными клиническими его проявлениями.

ПРИЧИНЫ РЕВМАТИЗМА

Врачи уже давно заметили, что ревматизм чаще всего возникает через 10-15-20 дней после ангины или обострения хронической носоглоточной инфекции - тонзиллита, фарингита, гайморита, инфекционный характер которых теперь точно установлен. Как врачи, так и просто наблюдательные люди давно обратили внимание также на то, что нередко первой атаке ревматизма предшествует охлаждение, простуда, которую раньше считали даже главной причиной ревматизма.

Более тщательное изучение этого вопроса позволило установить, что простуда сопровождается возникновением ревматизма тогда, когда человек еще до простуды перенес какую-либо инфекцию или в его организме уже имелся к этому времени какой-либо очаг инфекции, чаще всего в виде хронического воспаления глоточных миндалин - тонзиллита. Именно это позволило еще C. П. Боткину, Г, А. Захарьину и затем Г. М. Малкову прийти к заключению об инфекционном происхождении ревматизма.

Высказывания замечательных клиницистов прошлого о роли носоглоточной инфекции в происхождении ревматизма получили полное подтверждение в более поздних и уже новейших работах многих исследователей: Коберна, Коллинза, Гриффита, Иоффе и других.

Суть этих исследований сводится к следующему. Врачи давно подметили, что в больничных палатах, школах-интернатах, солдатских казармах, где люди живут в очень близком контакте друг с другом, иногда возникают небольшие вспышки эпидемий ревматизма. Этим вспышкам ревматизма, как правило, предшествует эпидемическая вспышка ангины или носоглоточного катара, причиной которых обычно оказывается особый микроб - стрептококк.

В последние десятилетия роль стрептококка как главной причины ревматизма подтверждена также результатами специальных научных исследований. Так, в крови больных ревматизмом часто наблюдают увеличение количества стрептококковых антител, их при ревматизме значительно больше, чем при других стрептококковых заболеваниях. Как известно, стрептококковые антитела могут образоваться только в ответ на попадание в организм стрептококка или продуктов его жизнедеятельности.

То, что ревматизм вызывается стрептококком, подтверждается еще и тем, что ревматизм и его рецидивы часто предупреждаются с помощью пенициллина, который в настоящее время широко используется в практике. Как известно, пенициллин действует на стрептококков губительно. Таким образом, в настоящее время можно считать установленным, что в развитии ревматизма важнейшая роль принадлежит заражению человека "Особым видом микроорганизмов - стрептококком, в частности определенной его разновидностью: бета-гемолитическим стрептококком группы А. Главными носителями стрептококковой инфекции, как это показывает огромный врачебный опыт, являются больные ангинами, хроническими тонзиллитами, фарингитами.

Стрептококковая инфекция передается от них здоровым людям во время разговора, кашля, чиханья, т. е. капельным и контактным путем. Но стрептококковая инфекция может передаваться также и через молочные продукты, столовую посуду, постельное белье - наволочки, простыни, носовые платки, загрязненные стрептококком. Установлен и другой важный факт: гемолитический стрептококк является весьма распространенным в человеческом обществе, причем из носоглотки его удается выделить у 1-5% лиц, которые никогда не болели ревматизмом.

Необходимо обратить внимание и на то, что если стрептококковая инфекция уже возникла, например в виде ангины и тонзиллита, то и тогда лишь у 1-3% заболевших в дальнейшем развивается ревматизм.

Следовательно, взаимоотношения между стрептококковыми инфекциями и организмом человека не складываются так прямолинейно и закономерно, как это имеет место при других инфекциях, например при гриппе, скарлатине, дифтерии, когда многие или большинство инфицированных этими возбудителями вскоре заболевают той или иной болезнью.

Итак, недостаточно "заразиться" стрептококком, чтобы заболеть ангиной, а затем и ревматизмом. Для развития этой болезни, кроме инфицирования стрептококком, еще нужны определенные условия, при которых вслед за ангиной или тонзиллитом может возникнуть ревматизм. Мы коротко остановимся на главнейших из этих условий.

Стрептококковой инфекции подвержены в первую очередь дети школьного и дошкольного возраста, так как их организм еще не успел выработать устойчивой сопротивляемости - иммунитета по отношению к этой инфекции. При этом чаще заболевают ревматизмом те дети, которые ослаблены какой-либо предшествующей болезнью, например скарлатиной, гриппом, воспалением легких, а также дети с пониженным физическим развитием и недостаточным питанием. В то же время дети, юноши и девушки, систематически занимающиеся различными видами спорта, физическим трудом на свежем воздухе, заболевают ревматизмом гораздо реже, чем те, кто не закалили свой организм.

Чем чаще возникает и чем дольше продолжается контакт здорового человека с носителем стрептококковой инфекции, например больным ангиной, хроническим тонзиллитом, фарингитом, тем больше опасность для здорового человека заболеть ангиной и ревматизмом. Этот контакт может быть в виде близкого соседства между школьниками за одной партой или несколькими рабочими у станка, или живущими в густо населенной квартире. Повторное инфицирование стрептококком может вести к повторному возникновению ангины, к обострению хронического тонзиллита и в то же время может значительно увеличить опасность возникновения ревматизма. Поэтому особенно опасны для окружающих лиц заболевшие ангиной и хроническим тонзиллитом.

В последнее время многие специалисты стали связывать заболеваемость ревматизмом нескольких членов одной семьи, из которых один является носителем стрептококковой инфекции, именно с этой семейной инфекцией, то есть с влиянием близкого и систематического контакта здоровых членов семьи с носителем инфекции.

Можно считать установленным, что не существует прямой передачи ревматизма по наследству, как полагали раньше врачи, объяснявшие таким образом возникновение "семейного ревматизма". Однако недостаточная сопротивляемость к стрептококковой инфекции и слабость защитных механизмов могут встречаться в семьях, где есть больные ревматизмом.

Следует сказать, что эти нарушения реактивности не являются обязательными и неотвратимыми, а лишь рассматриваются как некоторое предрасположение к болезни, которое можно устранить в результате правильного физического воспитания и развития детей. Возникновение ревматизма у одних людей и отсутствие его у других, находящихся в одинаковых условиях, являются отражением индивидуальных приспособительных, или защитных, механизмов человека, сильных - у одних и ослабленных - у других.

Шаг за шагом ученые пришли к тому заключению, что длительное, многовековое "сосуществование" человека с окружающим его во внешней среде стрептококком приводит к невосприимчивости, или иммунитету, подавляющего большинства людей.

Большая частота ревматизма у детей объясняется несовершенством и недостаточным развитием защитных механизмов в детском возрасте. Снижение же заболеваемости с возрастом связано с развитием этих защитных механизмов.

Повторные ангины, обострения хронического тонзиллита, фарингита создают в организме ребенка повышенную и извращенную чувствительность к действию стрептококковых токсинов и продуктов его жизнедеятельности. В результате организм ребенка становится избыточно чувствительным, или, как говорят врачи, сенсибилизированным, к стрептококку. В дальнейшем он становится чувствительным и к воздействию других внешних неблагоприятных факторов, например к охлаждению, влиянию других инфекций - скарлатины, гриппа. Эти неблагоприятные воздействия еще более углубляют нарушение приспособительных защитных механизмов ребенка. Врачи говорят в таких случаях о так называемой аллергической извращенной рекативности организма. У ребенка, перенесшего однажды ангину или острый фарингит, при повторной ангине или рецидиве тонзиллита, а также под влиянием гриппа или охлаждения может развиться настолько повышенная и извращенная чувствительность к этим раздражителям, или аллергенам, как их называют врачи, что в этих условиях может возникнуть настоящая вспышка ревматизма.

Опытами установлено, что если животному, например кролику, внутривенно или внутрибрюшинно несколько раз подряд вводить белок, то при новом его введении даже в очень небольших количествах у животных развивается картина воспаления суставов, сердечной мышцы, почек, печени. Животное, подготовленное к повторному введению белка, оказывается более чувствительным не только к этому белку, но и к другим раздражителям, например к охлаждению, инфекции. Такая измененная реактивность животного называется аллергической, самый процесс ее развития - аллергией, а факторы, ее вызвавшие, - аллергенами.

Сопоставление микроскопических тканевых изменений при экспериментальной аллергии с тканевыми изменениями у больных ревматизмом обнаружило большое сходство проявлений экспериментального и ревматического воспаления суставов; наконец, прочно установленная возможность устранения этих тканевых реакций с помощью одних и тех же противовоспалительных средств - привела ученых и врачей к признанию аллергии как важнейшего пускового звена в развитии ревматизма.

Согласно изложенной аллергической концепции ревматизма, впервые выдвинутой Вайнтраудом в 1913 г. и экспериментально обоснованной в работах Ф. Клинте, Д. Альперна, В. Т. Талалаева и других, аллергенами могут быть различные факторы белковой природы. Однако на первом этапе развития ревматизма таким аллергеном, по признанию большинства специалистов, является именно стрептококк с продуктами его жизнедеятельности и распада, а также продуктами распада тканей.

У абсолютного большинства людей, подвергшихся инфицированию стрептококком, его антигены, то есть продукты жизнедеятельности и распада стрептококка, обезвреживаются в организме в результате выработки защитных противотел. Таким образом, возникает состояние невосприимчивости, или иммунитета, к стрептококку, и тогда, естественно, ревматизм не развивается. Но по неизвестным пока еще причинам у отдельных лиц, особенно часто у детей школьного возраста, такого иммунитета к стрептококку не создается, они легко поддаются влиянию этой инфекции, в результате чего и заболевают ревматизмом.

Характерной особенностью ревматизма признается необычайная склонность его к частым рецидивам, которые ведут к прогрессированию болезни и утяжелению ее последствий. За последнее десятилетие такую же склонность к рецидивам и к последующим глубоким структурным изменениям соединительной ткани органов, например суставов, обнаружили при других болезнях, например при инфекционном неспецифическом (ревматоидном) полиартрите, при рассеянной красной волчанке, склеродермии, дерматомиозите, узелковом периартериите. Биохимические, гистохимические и структурные изменения при этом происходят в основном в соединительной ткани различных органов.

На основе общности или сходства поражений соединительной ткани при этих заболеваниях, а также в связи со сходством ряда клинических проявлений этих заболеваний перечисленная группа болезней, в том числе ревматизм, по предложению Клемперера была объединена в группу "коллагеновых болезней".

Еще несколько десятилетий назад ученые Ашоф и В. Т. Талалаев установили, что в соединительной ткани сердечной мышцы и некоторых других органов при ревматизме можно обнаружить характерное скопление клеток в виде узелков, которые получили название ашоф-талалаевских гранулем по имени авторов. Другой крупный советский ученый М. А. Скворцов обнаружил в сердечной мышце больных ревматизмом распространенные воспалительные изменения соединительной ткани, которые не имеют описанной характерной структуры, но важны для течения и исхода болезни. Согласно новейшим исследованиям А. И. Струкова, в развитии ревматических изменений соединительной ткани отмечаются четыре последовательно протекающие фазы: мукоидное, затем фибриноидное набухание, образование клеточных скоплений (гранулем) и, наконец, заключительная фаза - склероз.

Благодаря экспериментально-теоретическим исследованиям многих ученых (Клинге, Альперн, В. Т. Талалаев, А. И. Струков, A. Л. Рапопорт, А. А. Тустановский, Г. В. Орловская, Н. Н. Грицман) современные представления о сущности и фазах тканевых изменений при ревматизме, о связи их с клинической картиной болезни получили значительную ясность и, кроме того, позволили сделать ряд важных выводов для практики борьбы с ревматизмом.

Концепция коллагеновых болезней привлекла к себе большое внимание ученых и врачей и явилась стимулом для новых исследований. Эти исследования оказались весьма полезными для раскрытия неясных механизмов развития ревматизма, причин его рецидивирования и нередко прогрессирующего его течения. По принятой большинством специалистов концепции коллагеновых болезней, при ревматизме в ответ на воздействие стрептококковых токсинов, играющих роль первичных раздражителей - аллергенов, в организме человека вырабатываются защитные вещества - антитела против стрептококка, а также в отношении продуктов нарушенного белкового обмена.

Антитела против продуктов распада собственной ткани получили название "аутоантител". Вследствие еще не установленных причин эти антитела имеют уже не здоровый - защитный, а болезненный - патогенный, как говорят врачи, характер, так как, входя в соприкосновение с тканями, они приводят к нарушению обмена в здоровых тканях.

Изменения, вызываемые ими, как раз выражаются в дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного и фибриноидного набухания, клеточной пролиферации (Пролиферация - новообразование клеток в организме путем их размножения делением.) и склероза, о которых мы только что говорили. При раннем выявлении болезни и при рано начатом и энергично проведенном лечении, совпадающем с фазой рани них мукоидных изменений соединительной ткани, удается вовремя прервать патологический процесс и предотвратить, таким образом, дальнейшее поражение соединительной ткани, сердечной мышцы и клапанного аппарата. Однако в случае, если диагноз ревматизма установлен не сразу или лечение начато с опозданием, когда изменения в тканях становятся уже необратимыми, ревматический процесс приобретает прогрессирующий характер.

Каждая новая вспышка болезни при этом увеличивает анатомическое поражение сердца, что ведет и к ухудшению его сократительной функции, к нарушениям кровообращения. В этой фазе болезни терапевтическое вмешательство оказывается уже гораздо менее эффективным. Вот почему так важно поставить диагноз ревматизма в самый ранний период заболевания и начать немедленно активное его лечение.

Многие ученые установили, что развитие этого заболевания происходит при нарушении центральной нервной и эндокринной систем. Согласно исследованиям П. Ф. Здродовского, Г. Селье, Ф. Хенча, в формировании защитных механизмов организма, их изменении существ венная роль принадлежит функциональным нарушениям со стороны передней доли гипофиза и коры надпочечников и их взаимоотношениям. Разумеется, в брошюре многие важные стороны сложных механизмов развития ревматизма можно осветить лишь в общей форме. Однако даже краткий обзор этого вопроса позволяет сделать следующий основной вывод: развитию ревматизма, кроме стрептококковой инфекции, способствуют нарушения со стороны центральной нервной системы, эндокринных желез, обмена веществ и связанное с ними изменение состояния реактивности соединительной ткани. Таким образом, болезнь Сокольского-Буйо развивается под влиянием стрептококковой инфекции, но только у отдельных лиц, у которых указанные защитные механизмы оказались нарушенными.

Часть этих механизмов уже полностью раскрыта, другие же требуют новых исследований; ими заняты ученые и врачи многих стран мира.

РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ РЕВМАТИЗМА

Ревматизм у разных людей течет по-разному. У этой болезни имеется как бы несколько "лиц", то есть разнообразные формы. О них хорошо осведомлены врачи. Однако краткие сведения об основных формах ревматизма необходимо знать и широкому кругу читателей для того, чтобы своевременно обнаружить начало недуга и вовремя обратиться к врачу.

Проще всего рассказать о них на примерах, встречающихся в практике любого специалиста-ревматолога. Приведу поэтому несколько таких "типично ревматических" историй болезни.

Миша К., школьник 14 лет, заболел ангиной с высокой температурой, появились боли при глотании, общее недомогание. Миша и прежде несколько раз болел ангиной. Через несколько дней температура снизилась, мальчик снова пошел в школу, но на десятый день после прогулки почувствовал вновь озноб и боли в коленных суставах. На следующее утро температура поднялась до 38,7°, коленные суставы распухли, стали очень болезненными не только при движении, но и при прикосновении, кожа над ними покраснела. Был вызван врач, который направил Мишу в больницу, где ему назначили лечение. Через несколько дней температура снизилась, опухоль и боли в коленных суставах стали ослабевать, но зато появились боли в голеностопных суставах и температура вновь поднялась до 39,2°, мальчик потерял сон и аппетит, стал жаловаться на потливость, сердцебиение. Исследование крови обнаружило все признаки, характерные для воспалительного процесса; увеличение в крови числа белых кровяных шариков - лейкоцитоз, ускоренную реакцию оседания эритроцитов (РОЭ). При дальнейшем лечении у мальчика опухоль и боли в суставах уменьшились, а затем полностью исчезли, и Миша мог самостоятельно передвигаться. Прошло 20 дней, мальчик стал чувствовать себя так хорошо, что попросил выписать его из больницы. Однако еще 20 дней мальчик находился в больнице и получал лечение. При контрольном обследовании в диспансере и через полгода и через два года оказалось, что мальчик совершенно здоров.

Здесь мы встретились с типичной картиной ревматического полиартрита без клинически выраженного ревматического поражения сердца, что, очевидно, нужно объяснить своевременным распознаванием болезни, вовремя начатым лечением и применением энергичных антиревматических средств.

В ряде случаев ревматизм приобретает гораздо более опасное и тяжелое течение, особенно если диагноз не был установлен вовремя или лечение запоздало.

Примером такого течения ревматизма является история заболевания электромонтера И-ва, 22 лет, который поступил в больницу с жалобами на резкие боли, опухание коленных и лучезапястных суставов, слабость, повышение температуры и сердцебиение. В школьные годы он неоднократно болел ангиной или "гриппом", который выражался в небольшом повышении температуры, красноте в горле и недомогании. На этот раз через 13 дней после такого "гриппа" температура у больного повысилась до 38°, появились резкие боли и припухлость в суставах, слабость и сердцебиение, что побудило его лечь в больницу. Основные симптомы болезни у этого больного сначала походили на картину болезни Миши К. Но по прошествии 13-14 дней, когда под влиянием лечения исчезла припухлость суставов, уменьшились боли в них и заметно понизилась температура, у больного вновь появились сердцебиение и боли в области сердца, а при движениях - небольшая одышка. Врач установил, что пульс больного учащен, сердце увеличено в размерах и тоны его изменились. Выслушивая сердце здорового человека, врач четко слышит два звонких сердечных тона; у больных с заболеваниями сердца громкость сердечных тонов может уменьшаться, кроме того, могут появляться побочные шумы, причиной которых является нарушение нормального кровотока. На этот раз можно было слышать ослабление первого тона сердца и так называемый систолический шум, пульс участился до 116 ударов в минуту, появились перебои сердца - экстрасистолы, еще более увеличились размеры сердца, стал еще глуше первый тон, появился новый шум: "шум трения перикарда" (Перикард - околосердечная сумка.). Больной лишился сна и аппетита, появилась жажда. Вид его был измученным с бледно-синюшной окраской кожи лица. Рентгенологическое исследование подтвердило значительное расширение сердца, ослабление и учащение его сокращений, и на электрокардиограмме обнаружились характерные для ревматизма, признаки поражения сердечной мышцы. Энергичное лечение триамсинолоном (20 мг в день), аспирином (3-4 г в день), сердечными, мочегонными средствами в сочетании с пенициллином и аскорбиновой кислотой (0,3 г 3 раза в день) позволило за 7 дней устранить основные клинические признаки воспаления суставов и острого ревматического поражения сердца. Исчезли признаки перикардита, уменьшились размеры сердца и усилился первый тон на верхушке. Но систолический шум, равно как и некоторое увеличение левых отделов сердца, остался и через 66 дней пребывания больного в больнице, когда он выписывался домой в относительно удовлетворительном состоянии. Последующее диспансерное наблюдение позволило убедиться в том, что ревматизм все же вызвал у больного образование порока сердца. Таким образом у молодого человека, прежде часто болевшего ангинами и катарами верхних дыхательных путей, возник ревматический процесс и поражение сердца, которые уже не удалось устранить лечением, в данном случае запоздалым.

Иногда ревматизм протекает в очень скрытой, "амбулаторной" форме, то есть с такими нечеткими проявлениями болезни, что ни сам больной, ни близкие ему люди долго их не замечают.

Так, например, окончивший школу К-ин, 18 лет, был призван на военную службу, но при медицинском освидетельствовании признан негодным из-за порока сердца. Контрольное обследование больного в нашей клинике полностью подтвердило этот диагноз. Между тем, поступив в клинику, К-ин совсем не жаловался на болезнь сердца, считая себя здоровым. Только тщательный врачебный опрос помог установить, что еще в школьные годы у него часто болело горло, а иногда после этого побаливали суставы.

Встречается еще одна коварная форма ревматизма у детей школьного возраста, когда нет поражения суставов и как будто бы не определяется поражения сердца, но в клинической картине отчетливо выступают признаки нарушения со стороны нервной системы.

Родители Нади В-ой, школьницы 9 лет, стали замечать у девочки, обычно спокойной и хорошей ученицы, снижение интереса к школьным занятиям, раздражительность, временами плаксивость, потерю аппетита. Во время разговора Надя стала гримасничать, сама того не замечая, а затем у нее появились непроизвольные подергивания в руках. Во время еды из-за непроизвольных движений у нее вываливавлась из рук то ложка, то вилка. Обследование больной в клинике выявило характерные признаки ревматического поражения нервной системы - хореи.

Нужно сказать, что в отдельных случаях ревматическое поражение нервной системы может быть и у взрослых людей, но здесь клиническая его картина совсем другая.

Из приведенных примеров нетрудно убедиться в том, что ревматизм чаще всего начинается в детском, главным образом в школьном, возрасте (7-12 лет), но вcтречается и у детей дошкольного возраста, а также у подростков, юношей и девушек и гораздо реже у лиц более зрелого возраста. Поэтому широкую профилактику ревматизма нужно начинать именно с детского возраста.

РЕВМАТИЗМ МОЖНО ПРЕДУПРЕДИТЬ

Важный практический вывод, который нетрудно cделать из представленного краткого обзора о ревматизме и его причина, состоит в том, что в современных условиях успешная борьба с этой болезнью является совершенно реальной. Современная медицина владеет научными и практическими основами для эффективной профилактики (предупреждения) ревматизма, а также и для активной борьбы с уже развившимся заболеванием.

Утверждение основоположников нашей отечественной медицины М. Я. Мудрова, С. П. Боткина, А. А. Остроумова и других о том, что болезнь легче предупредить, чем лечить, полностью оправдывается.

В системе предупредительных мер против ревматизма мы можем выделить три основные группы:

• профилактические меры общего социального характера, осуществляемые государством [показать]

  Профилактические меры общего социального характера, осуществляемые государством, направлены на развитие здорового, физически хорошо развитого советского человека, на предупреждение самых различных заболеваний, в том числе и ревматизма, на повышение материального и культурного уровня советских людей и на увеличение продолжительности их жизни.

  Коммунистическая партия и Советское правительство всегда уделяли этим мерам очень большое внимание.

  Программа КПСС является идеальной основой для системы профилактики ревматизма в общегосударственном масштабе. Она предусматривает удовлетворение потребностей нашего населения в полноценных продуктах питания, в широком развитии физкультуры и спорта, в расширении сети пионерских лагерей, детских домов, домов отдыха и санаториев, в рационализации и оздоровлении трудовых процессов, бесплатной медицинской помощи и т. д.

  Все это, несомненно, будет содействовать прогрессирующему улучшению физического развития и повышению естественного иммунитета широких масс населения и особенно нашей молодежи.

  Мы уже указывали на то, что в профилактике ревматизма исключительно важная роль принадлежит уменьшению "стрептококкового окружения" и связанного с ним контакта и инфицирования вообще и особенно детей школьного возраста.

  В этом отношении исключительно важное оздоровительное значение принадлежит обеспечению всех советских людей новым благоустроенным жильем, строительству новых школ и улучшению гигиенических условий на производстве. Необходимо стремиться также к тому, чтобы в школьных классах, аудиториях вузов, техникумов, в залах театров и кинотеатров и т. д., которые не всегда достаточно хорошо проветриваются и гигиенически обрабатываются, более внимательно и настойчиво проводились эти важные предупредительные мероприятия.

  Возможность передачи стрептококковой инфекции через молочные продукты, столовую посуду, белье, хотя и менее значительная, чем путем непосредственного контакта, обязательно должна учитываться, особенно в детских учреждениях, детских садах, пионерских лагерях и т. д.

  Борьба со скученностью в очередях (в магазинах, автобусе, троллейбусе), в поликлиниках, в больничных палатах и т. д.- это тоже активная борьба с распространением стрептококковой инфекции и ревматизма.

  Длительное пребывание детей на свежем воздухе также важно для повышения естественного иммунитета против ревматизма.

  Чем больше времени наши дети будут проводить на открытом воздухе, чем больше они будут заниматься различными видами спорта, легкими видами физического труда, тем меньше они будут болеть ревматизмом. Очень важно, чтобы эти простые и надежные меры профилактики ревматизма получали применение с первых лет жизни ребенка и чтобы они прошли через все его детство, отрочество и юность.

  Дальнейшее расширение сети лечебно-профилактических учреждений, увеличение числа врачей и повышение их квалификации, также предусмотренные новой Программой КПСС, позволяют гораздо полнее выявлять носителей стрептококковой инфекции и лечить их, чтобы предупредить рассеивание инфекции. Эти мероприятия в первую очередь должны быть организованы в детских коллективах (школы, школы-интернаты и т. д.).

  В выявлении носителей стрептококковой инфекции, а также больных ревматизмом существенная роль принадлежит ежегодным медицинским осмотрам учащихся школ, техникумов и вузов с последующей диспансеризацией и лечением всех выявленных таким образом больных. Весьма важно, чтобы эти осмотры были достаточно хорошо подготовлены.

• меры общественного характера [показать]

  Меры общественного характера - партийные, профсоюзные, комсомольские и пионерские организации, народные университеты, общества по распространению политических и научных знаний, научно-медицинские общества и общества Красного Креста, комиссии здравоохранения при исполкомах, домовые комитеты и т. д., а также пресса, радио и телевидение принимают активное участие в борьбе с наиболее распространенными в обществе недугами, в том числе и с ревматизмом.

  Пора отказаться от глубоко ошибочной, но все еще бытующей у нас точки зрения, что в борьбе с болезнями якобы все должны и все могут сделать медицинские работники. Различные общественные организации могут оказать свое влияние на ускорение строительства новых благоустроенных школ, жилья, больниц и поликлиник, на обеспечение более высокого гигиенического уровня в аудиториях, в кинотеатрах. Общества по распространению научных и политических знаний, народные университеты, общества Красного Креста и Красного Полумесяца, газеты и журналы, радио и телевидение, пионерские организации могут организовать широкую пропаганду научных знаний.

  Советская общественность, родительские комитеты в школах, дворовые комитеты, комиссии здоровья на предприятиях должны активнее участвовать в озеленении дворов и улиц, в создании хороших, новых парков, вести борьбу с загрязнением атмосферного воздуха в городах и рабочих поселках.

  Партийные и комсомольские организации могут не только организовать широкую пропаганду знаний о ревматизме и его предупреждении среди молодежи, но и совместно с медицинскими работниками наметить конкретные мероприятия по предупреждению этой болезни среди школьников, учащихся техникумов, вузов, работающей молодежи.

  При этом не следует забывать, что речь идет не о какой-то мимолетной легкой болезни, которая не должна у нас вызывать особое беспокойство, а о болезни, угрожающей десяткам тысяч молодых жизней.

  Задача, таким образом, ставится не только благородная, но и государственно важная и ответственная и в то же время совершенно реальная.

• меры индивидуального характера [показать]

  Меры индивидуального характера по предупреждению ревматизма заключаются прежде всего в организации здорового быта, рационального труда, полноценного питания, систематического занятия различными видами спорта, посильным физическим трудом. Такой образ жизни гарантирует хорошее физическое развитие и высокий уровень естественных защитных сил организма.

  Особенно большое внимание заслуживают занятия физкультурой и спортом на протяжении многих лет. Полезны обтирания тела мокрым полотенцем, прохладный душ, купание в бассейне, в реке, озере, море; в летнее время - прогулки, экскурсии, путешествия. О выборе ида спорта следует посоветоваться с врачом.

  Установлено, что люди, занятые физическим трудом, как, например, шахтеры, плотники, чернорабочие, сельскохозяйственные рабочие, лесозаготовители, геологи, болеют ревматизмом гораздо реже, чем жители городов и лица, занимающиеся интеллектуальным трудом.

  Большое значение в предупреждении ревматизма имеют личная гигиена, гигиена рабочего места, устранение контакта с бациллоносителями, если они известны, и, конечно немедленное обращение к врачу, как только появляются те или иные признаки заболевания.

  Наиболее опасны в смысле распространения инфекции больные ангинами, острыми катарами верхних дыхательных путей. Нужно делать все возможное для того, чтобы заболевшие были изолированы от здоровых людей.

Мы рассказали о мерах государственной, общественной и личнрй профилактики. Специалисты называют такую профилактику первичной, поскольку она предупреждает возникновение свежих, новых заболеваний ревматизмом. Однако для заболевших ревматизмом рекомендованы свои меры профилактики. Эти меры, преследующие предупреждение возникновения рецидива болезни носят название вторичной профилактики ревматизма.

Почему так важно предупреждать рецидивы ревматизма? Многими авторитетными специалистами (Г. Ф. Ланг, Н. Д. Стражеско, И. А. Кассирский, А. Б Воловик и другие) установлено, что человек, перенесший только один приступ ревматизма, одну ревматическую атаку и затем подвергшийся своевременному и энергичному лечению, может стать здоровым. Но чем чаще повторяются рецидивы болезни, тем чаще и тяжелее поражается сердце, тем легче возникает недостаточность кровообращения. Большинство тяжелых пороков сердца - это результат многих рецидивов болезни.

Коварство ревматизма заключается еще и в том, что нередко под влиянием лечения довольно быстро исчезают основные симптомы болезни и заболевший считает себя уже выздоровевшим, прекращает лечение и выполнение советов врача, а ревматизм, оказывается, не исчез, но принял вялое, скрытое, упорное течение, когда неизбежно поражается сердце. Вот почему необходимо в целях предупреждения тяжелых ревматических поражений сердца строго выполнять предписания врача и проводить лечение длительно и терпеливо, до исчезновения всех признаков активности ревматического процесса.

В Институте ревматизма Академии медицинских наук СССР было установлено, что при лечении свежей формы ревматизма, начатом в первые две недели, большинство больных по окончании лечения не имело порока сердца. Так же установлено, что появление ревматик ческого порока сердца, как правило, связано с поздним началом лечения, незаконченным лечением или особо неблагоприятными условиями жизни больного.

Чтобы предупредить возникновение рецидивов болезни, совершенно необходимо ребенку или взрослому, однажды перенесшему ревматическую атаку, находиться под систематическим наблюдением своего врача. Такое наблюдение, или диспансеризация, широко осуществляется в нашей стране под руководством кардио-ревматологических кабинетов, где проводятся необходимые оздоровительные мероприятия и оказывается помощь в трудоустройстве.

В настоящее время (1963 г. - прим. наборщика) по принятой в СССР системе врачи поликлиник под руководством ревматологических и кардио-ревматологических кабинетов проводят профилактику ревматизма весной и осенью - в период наиболее частых катаров верхних дыхательных путей, для чего они назначают выявленным больным ревматизмом 1,5-месячный курс бициллинотерапии с одновременным приемом аспирина или пирамидона. Опыт московских кардио-ревматологичеСких кабинетов, таких же кабинетов на Украине и в других республиках СССР убеждает в высокой эффективности этих профилактических мероприятий: благодаря этому в 2-4 раза реже возникают рецидивы болезни, уменьшается количество повторных ангин и обострений тонзиллита, значительно снижается количество дней нетрудоспособности в связи с рецидивами ревматизма и заболеванием верхних дыхательных путей.

Для перенесших ревматическую атаку после выписки из больницы или клиники очень полезно пройти курс лечения в ревматологическом санатории, в пригородном санатории, на климатическом курорте. Это позволяет полностью завершить лечение, начатое в стационаре, и добиться устойчивого восстановления сил больного.

После завершения стационарного лечения и после ликвидации признаков активности ревматического процесса больного по разрешению врача можно направить в Кисловодск, Сочи - Мацесту, Дарасун. Особенно полезны пригородные специальные ревматологические санатории, в которых хорошо и быстро восстанавливаются силы больного ревматизмом и завершается его лечение. Для перенесших хотя бы одну ревматическую атаку имеют профилактическое значение все те же меры, которые уже описаны выше как меры первичной профилактики.

Организм больного ревматизмом становится более восприимчивым к гриппу, ангине, катару верхних дыхательных путей, он легче подвергается простуде и т. д. Поэтому и сам больной, и лечащий его врач должны построить такую систему личной профилактики, которая бы предусматривала все эти особенности реактивности больного.

После стационарного лечения очень важно решить вопрос о трудовой деятельности больного. При тяжелых пороках сердца врачи ограничивают рабочую нагрузку и нередко дают заключение о перемене работы. Индивидуально подобранный с участием врача труд для перенесшего ревматизм не только не является вредным и опасным, но, наоборот, оказывается полезным как в физиологическом, так и в моральном отношении.

При наличии у больного хронического тонзиллита (воспаления миндалин), кариозных зубов, гайморита или другого очага инфекции необходимо заняться энергичным лечением этих очагов. Если установлено, что причиной рецидивов ревматизма является хронический тонзиллит, то нужно решить вопрос об удалении миндалин оперативным путем. Эта операция производится по окончании активного ревматического процесса, при обязательном проведении антибактериальной пенициллиновой и антиревматической терапии. Это лекарственное "прикрытие" больной получает за неделю до операции и в течение 7-10 дней после нее. В случае возникновения ангины или обострения тонзиллита, фарингита, гайморита больной ревматизмом должен обязательно лечь в постель, вызвать врача. Обычно в таких случаях врач назначает лечение пенициллином, аспирином, пирамидоном в течение 8-10 дней. Это предупреждает опасную вспышку ревматизма. Если все же не удается предупредить вспышку ревматизма, то больного госпитализируют.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЗМА

Современная медицина достигла выдающихся успехов в лечении многих заболеваний. Так, если до 40-х годов этого столетия от крупозного воспаления легких умирало около 10% заболевших, то после введения в практику антибиотиков и сульфаниламидов гибель больного в стационаре от этого заболевания рассматривается как чрезвычайное событие.

Благодаря выяснению причин болезней, отысканию специфических средств их лечения и профилактики ликвидированы в нашей стране оспа, холера, малярия, сыпной тиф и другие инфекционные болезни, от которых раньше погибали многие тысячи людей.

Антибиотики революционизировали современную медицину. Введение в практику инсулина свело до минимума смертность при диабете. В более трудном положении оказалась проблема лечения ревматизма. Это и понятно, потому что в возникновении этой болезни, как уже указывалось нами выше, помимо основной причины - стрептококковой инфекции, особо важная роль принадлежит индивидуальным нарушениям защитных механизмов организма человека. В результате именно этих нарушений иммунитета и возникают стрептококковые инфекции - ангины и затем ревматизм. По тем же причинам болезнь часто приобретает хроническое, рецидивирующее и прогрессирующее течение.

Многие примеры доказывают, что и характерные для ревматизма рецидивы болезни связаны с воздействием стрептококковой инфекции или в виде аутоинфекции - самозаражения, или в виде реинфекции, суперинфекции - нового заражения. Отсюда очевидно, что в борьбе с ревматизмом главное место занимает предупреждение этой болезни.

Важные результаты экспериментальных исследований об обратимости тканевых ревматических поражений сердца в ранней фазе болезни, а также накопленные за последнее время опыты лечения ревматизма без последующего тяжелого поражения сердца дают возможность говорить о достижении бесспорного и решающего лечебного эффекта.

В практику вводятся новые системы активного лечения ревматизма, включающего как ранее испытанные, так и новые антиревматические средства. Советскими учеными разработана уже проверенная на практике система этапного лечения больных ревматизмом.

В данной брошюре, рассчитанной на широкий круг читателей, вопросы лечения излагаются очень кратко и притом в плане лишь общей ориентации. Такое изложение должно помочь больному и его родственникам определить свое отношение к системе настойчивого и последовательного лечения данной болезни и тем самым оказать существенную помощь врачам.

Выше говорилось о том, что тканевые изменения в сердце проходят при ревматизме четыре фазы своего развития. При этом начальная фаза изменений в виде "мукоидного набухания" под влиянием активного лечения может закончиться без структурных изменений в сердце, то есть без образования порока сердца и без тяжелого поражения сердечной мышцы. Наблюдательные врачи и ранее отмечали случаи такого благоприятного исхода болезни.

За последнее десятилетие в связи с более ранней диагностикой болезни, а также госпитализацией и введением в практику более энергичного ее лечения число больных с первичной атакой ревматизма, у которых в результате настойчивого лечения не развивается тяжелых ревматических поражений сердца, возросло. Установлено, что при лечении, начатом в первые дни болезни, не позднее двух недель от ее начала, большинство больных выписывается из стационара без порока сердца. Последний не обнаруживается и на протяжении последующих 2-3 лет наблюдения. При лечении, начатом в более поздние сроки, например после трех недель от начала болезни, результаты лечения менее эффективны в предупреждении ревматического поражения сердца.

Одним из важнейших условий лечения больного ревматизмом является госпитализация больного и соблюдение строгого постельного режима. Этот режим преследует задачу сберечь силы больного, предупредить перегрузку сердца и тем самым предупредить развитие ревматического его поражения. Такой строгий постельный режим рекомендуется больному на весь лихорадочный период и на период активного ревматизма, что занимает обычно около 3-5 недель, а иногда, при явном поражении сердца, и больше.

В настоящее время благодаря применению новых активных антиревматических средств период строгого постельного режима у больного удается сократить до 2-3 недель, конечно, при соблюдении принципа постепенного его сокращения под постоянным врачебным контролем. Ранняя госпитализация больного позволяет установить правильный диагноз болезни, определить ее особенности у данного больного, вовремя организовать правильное лечение.

Большим врачебным опытом подтверждено также значение и некоторых изменений в режиме питания больного ревматизмом. Уменьшение количества жидкости до 600-800 мл в сутки и поваренной соли до 3-5 г преследует задачу уменьшить работу сердца, которое так часто поражается при этом недуге, ослабить интенсивность воспалительных тканевых реакций. Многие врачи придерживаются правил ограничения в острой лихорадочной фазе болезни количества углеводов в пищевом рационе (сaхара, хлеба, картофеля и т. д.) - при достаточном введении белков: из расчета не менее 1,5 г белка на килограмм веса больного.

Ограничение углеводов обосновывается существующим представлением о влияниии избытка углеводов на развитие аллергической реактивности, которая у больных ревматизмом и без того резко выражена. Что касается упомянутой белковой суточной нормы, то она мотивируется особо важной ролью белка в формировании иммунитета, кроме того, еще и тем, что в острой фазе болезни, а также у многих больных с хроническим течением болезни происходит повышенный распад собственных тканевых белков.

При возникновении ревматического порока сердца и появлении признаков недостаточности кровообращения лечащий врач вынужден еще строже регламентировать введение жидкости и поваренной соли, находя способы дополнительного введения в организм солей калия, необходимых для более совершенного обмена веществ в сердечной мышце.

В последнее время ряд авторитетных зарубежных авторов (Коберн, Лонг, Уэллис и другие) отметили, что дети, регулярно получающие в пище куриные яйца, реже болеют ревматизмом, у них реже бывают его рецидивы. Такая связь указанными авторами объясняется тем, что в желтке куриного яйца содержатся особые вещества из группы липидов - жиров, которые якобы участвуют в формировании иммунитета в отношении стрептококковых инфекций.

Важнейшей составной частью пищевого рациона здорового человека являются витамины, в частности витамин С - аскорбиновая кислота. В пищевом рационе больного ревматизмом витамин С приобретает особо важное значение, так как он участвует и у здорового человека в формировании и обмене веществ соединительной ткани. Витамин С как бы уменьшает готовность ее к аллергическим реакциям, снижает проницаемость капилляров, почти всегда значительно повышенную при этой болезни; улучшает усвоение углеводов в мышцах и, в частности, в сердечной мышце, которая, как правило, поражается при ревматизме. Поэтому мы рекомендуем детям школьного возраста, болеющим ревматизмом, до 0,5 г аскорбиновой кислоты в сутки, взрослому - до 1 г и более. Этот витамин включается в пищевой рацион или в виде сока из отжатых лимонов, экстрактов шиповника, концентрированного сока из ягод черной смородины, или в виде драже из аскорбиновой кислоты.

Больным ревматизмом с признаками недостаточной функции сердечной мышцы мы рекомендуем дополнительное введение витаминов группы В, в частности витамина В₁. Он лучше всего усваивается при внутримышечном введении бромистоводородного тиамина. У больных с давними ревматическими пороками сердца иногда развивается значительное малокровие, тогда врачи с успехом применяют инъекции витамина B₁₂.

Медикаментозное лечение больных ревматизмом складывается из нескольких важнейших фрагментов. Если возникновению болезни или ее рецидивов предшествовала носоглоточная инфекция: ангина, обострение хронического тонзиллита, фарингита, или если при поступлении больного в стационар у него обнаруживаются признаки этих заболеваний, то уже в самом начале лечения такому больному назначают курс пенициллинотерапии на протяжении не менее 10 дней подряд. При установлении сверхчувствительности к пенициллину, выражающейся в крапивнице, кожном зуде, повышении температуры с ознобом, что наблюдается, к сожалению, у некоторых больных, пенициллин дается внутрь в виде особой его формы - феноксиметилпенициллинa. Обычно суточная доза пенициллина во всех случаях устанавливается врачом на основании учета возраста больного и картины течения болезни. При упорном хроническом тонзиллите, если врач убежден в связи тонзиллита с неблагоприятным течением болезни, курс пенициллинотерапии может быть продлен на весь период проявления активного ревматического процесса.

Многие больные ревматизмом, особенно дети, имеют хроническую носоглоточную инфекцию. Поэтому эти дети должны быть постоянно под наблюдением врача. Связь ревматизма и его рецидивов с очаговой инфекцией, особенно связь этой очаговой инфекции с неблагоприятным развитием ревматической болезни при безуспешности лечения антибиотиками тонзиллита, вынуждает врача поставить вопрос об оперативном удалении глоточных миндалин. Такое решение обычно принимается врачом потому, что миндалины из защитного механизма превращаются в место культивации и рассеивания по организму микробов и их токсинов. Хроническая инфекция у таких больных приобретает значение опасного внутреннего врага, борьба с которым, очевидно, должна быть быстрой и решительной. Оперативное удаление глоточных миндалин, как показал практический опыт, в подобных условиях наиболее целесообразно и безопасно проводить в период полного или почти полного затухания ревматического процесса. Это обычно совпадает с периодом подготовки больного к выписке из стационара или даже после завершения госпитального лечения. В отдельных случаях, когда не удается достигнуть явного затухания ревматического процесса, а очаговая инфекция является одной из важнейших причин такого неблагоприятного его течения, врач бывает вынужден прибегнуть к оперативному удалению миндалин и в фазе еще активного ревматического процесса.

По окончании стационарного лечения контроль за состоянием носоглотки у однажды перенесшего ревматическую атаку человека должен проводиться лечащим врачом и отоларингологом систематически (не реже одного раза за 3-6 месяцев). В периоды весенне-осенних катаров верхних дыхательных путей, т. е. с октября по ноябрь и с марта по апрель, лица, перенесшие атаку ревматизма или страдающие хроническим тонзиллитом (их называют "угрожаемыми по ревматизму") должны проходить специальный профилактический курс бициллино-медикаментозного лечения.

В настоящее время, когда более широкое распространение получают активные антиревматические средства, быстро устраняющие воспалительные явления в суставах, почти отпала потребность в болеутоляющих мазях, втираниях, компрессах, которые еще недавно охотно применялись при ревматизме и больными, и врачами. Однако и теперь еще больному с острым ревматическим воспалением суставов необходимо обеспечить в постели удобное, как говорят врачи, физиологическое, положение воспаленным суставам, при котором ослабляются боли и мышечное напряжение. Боли при ревматическом полиартрите могут быть настолько острыми, что их может усиливать даже тяжелое одеяло. Чтобы создать суставам наиболее удобное положение, врачи рекомендуют подкладывать под пораженные суставы небольшие мягкие валики или подушечки, в частности из синтетических материалов.

Резкие суставные боли вызывают у больных слабость и резкую потливость, поэтому свежий, но нехолодный воздух, частая смена постельного белья, обтирание кожи ароматическими спиртами, водкой, одеколоном явно улучшают самочувствие больного и нередко выводят его из состояния слабости. Из противоревматических средств свыше 70 лет во всем мире применяется салициловый натрий с вполне удовлетворительными результатами. К сожалению, даже этот очень распространенный медикамент имеет свой недостаток - сравнительно слабое противовоспалительное действие. Вот почему врачи вынуждены применять его в высоких дозах - 8-10-12 г в день. В связи с этим нередко выступают побочные влияния салицилового натрия в виде изжоги, потери аппетита, а иногда и тошноты, рвоты, Однако при лечении ревматизма оказываются эффективными только высокие дозы, поэтому врачи вынуждены применять его в высоких дозах и рекомендовать больным проявлять терпение и настойчивость в лечении.

Препараты салициловой кислоты, например аспирин, обладающие более сильным противовоспалительным действием, назначаются в последнее время чаще, чем салициловый натрий. По этой же причине они назначаются и в меньших суточных дозах - по 4-6-8 г в сутки.

Не так давно салициловый натрий и аспирин являлись главными противоревматическими средствами. Знаменитые предшественники нашего врачебного поколения Г. А. Захарьин, Н. Д. Стражеско, М. П. Кончавловский, Г. Ф. Ланг, Мекензи, Лис, Даниелополу и другие в совершенстве пользовались этими препаратами и добивались с их помощью хороших и нередко замечательных результатов. Бытующее представление о якобы вредном влиянии салицилатов и аспирина на сердце, особенно если они применяются в больших дозах, является ошибочным. Огромный врачебный опыт позволяет с достаточным основанием опровергнуть мнение о сколько-нибудь заметном отрицательном влиянии салицилатов как на сердце, так и на почки.

С. П. Боткин, один из основоположников отечественной терапии, еще около 80 лет назад обратил внимание врачей на то, что при лечении ревматизма у разных людей одно и то же средство вызывает неодинаковый терапевтический эффект. Поэтому он рекомендовал чаще пользоваться сменой одного лекарства на другое и искать то средство, которое у данного больного является наиболее эффективным.

В начале XIX века врачами было обнаружено против вовоспалительное действие антипирина и пирамидона. Хорошая субъективная переносимость пирамидона, яркий противовоспалительный его эффект дали возможность широко применять его в практике. Пирамидон почти не вызывает желудочно-кишечных нарушений, даже если применяется в полных суточных дозах: 2-3-4 г, а действует на ревматический процесс быстрее и энергичнее, чем аспирин и салициловый натрий. Однако пирамидон, как и все другие медикаменты пиразолонового ряда, - антипирин, бутадион, паразолидин и др., - оказывает отрицательное влияние на белое кроветворение. В связи с этим у некоторых больных количество белых кровяных шариков - лейкоцитов - в крови снижается. Именно поэтому применение пирамидона и других пиразолонозых препаратов сопровождается обязательным еженедельным лабораторным контролем за состоянием крови.

Применяются и другие препараты пиразолонового ряда - бутадион, который за рубежом называется бутазолидином, фенилбутазоном и пиразолидином, который оказывает вполне отчетливый противовоспалительный и обезболивающий эффект при лечении ревматизма. Бутадион назначается в дозах 0,6-0,8 г в день, то есть в 4-5 раз меньших, чем пирамидон. Комбинация бутадиона и пирамидона в равных количествах выпускается различными фирмами под различными названиями: венгерский реопирин, чехословацкий пирабутол, немецкий вофапирин, швейцарский иргапирин. Эти комбинированные препараты могут применяться и для внутримышечных инъекций, например у тяжелобольных. Все препараты пиразолонового ряда, в том числе и бутадион, его комбинации с пирамидоном, могут способствовать задержке в организме жидкостей. Это требует oт врача особого контроля, а иногда и назначения мочегонных средств, особенно у больных с признаками недостаточности кровообращения.

Кроме пирамидона и бутадиона, для лечения ревматизма применяют внутримышечное введение анальгина.

Как видно из всего сказанного, лечащий врач может в каждом отдельном случае подобрать то или иное средство, учитывая состояние здоровья больного, его реакцию на препарат, и добиться вполне эффективных результатов лечения.

За последние 15 лет современная медицина обогатилась новым активным лечебным средством в связи с введением в практику надпочечниковых стероидных гормонов. После того как Ф. Хенч, Кенделл и Слокумб изготовили кортизон, а Хенч в 1948 г. применил его у больного инфекционным неспецифическим (ревматоидным) полиартритом, получив при этом хороший эффект (за что авторы были награждены Нобелевской премией), кортизон и его производные получили весьма широкое распространение при лечении самых различных заболеваний, в том числе и ревматизма.

Кортизон и синтетические препараты стероидных гормонов - преднизон, преднизолон и другие - обеспечивают очень быстрое достижение выраженного противовоспалительного, противоаллергического, обезболивающего эффекта, который у ряда больных наступает буквально в первый день применения препарата.

Применение стероидных гормонов для лечения больных ревматизмом способствует быстрому и энергичному подавлению воспалительного ревматического процесса вообще и в тканях сердца в частности. Следовательно, такое лечение может предупредить опасное ревматическое поражение сердца.

Многочисленные клинические наблюдения советских (А. И. Нестеров, А. Н. Орлова, Л. В. Иевлева, И. А. Кассирский, А. Б. Воловик, 3. И. Эдельман, Л. В. Милаева и др.) и зарубежных авторов (Ф. Кост, Маччиконацци, Караманиан, Джил, Вильсон и Ван Нголим и др.) свидетельствуют о том, что у ряда больных с первичным ревмокардитом раннее начало лечения стероидными гормонами предупреждает развитие опасного ревматического поражения сердца, например развитие пороков сердца.

Влияние стероидных гормонов на организм человека, в частности на центральную нервную систему, систему крови, гормональный профиль, на белковый, углеводный и водно-минеральный обмен, на процессы иммунитета, на функциональное состояние соединительной ткани и ее клеточные компоненты, очень сложно. Поэтому их рекомендуется применять лишь после тщательного клинического обследования больного и в условиях стационара, а не в амбулаторных или домашних условиях. Если пренебречь этим, то могут возникнуть тяжелые осложнения.

Стероидные гормоны, как и другие гормоны, по механизму своего действия на организм резко отличаются от обычных медикаментов. Они вызывают в организме ответные реакции, весьма многообразные, а иногда и неблагоприятные. Поэтому советские и зарубежные специалисты установили несколько важных методических позиций для гормональной терапии: назначают стероидные гормоны больным только лишь при твердо установленных показаниях; гормональную терапию проводят обязательно под строгим врачебным клиническим контролем, ограничиваясь небольшими суточными и курсовыми дозами гормональных препаратов.

Многие врачи подметили, что при хронических заболеваниях стероидные гормоны легче назначить, чем отменить, так как у больного вырабатывается привычка к препарату, а отмена его сопровождается иногда рядом нежелательных, подчас тягостных проявлений (так называемый синдром отмены). Эти обстоятельства побудили применять стероидные гормоны в сочетании с ежедневными приемами аспирина и бутадиона, пирамидона. Особенностью нашей системы лечения ревматизма является также и то, что по окончании применения стероидных гормонов аспирин (или его заменители) продолжают назначать еще на протяжении месяца после выписки больного из стационара.

Наблюдения ревматологической клиники Института ревматизма (Т. И. Бибикова, Л. В. Милаева, И. Н. Михайлова, Я. А. Сигидин и другие), а также других лечебных учреждений позволяют считать комбинированный метод лечения ревматизма вполне оправданным как по достижению лечебного эффекта, так и по вполне удовлетворительной его переносимости большинством больных.

В схему лечения каждого больного врачу приходится вносить те или иные коррективы, подсказанные наблюдением за особенностями течения болезни, переносимостью препаратов, их лечебным эффектом. При осуществлении комбинированной системы лечения ревматизма также необходимо соблюдение всех тех общих мер лечебного режима, питания и т. д., о которых говорилось выше, в начале этой главы.

В настоящее время идут поиски новых синтетических стероидных гормонов, которые обладали бы еще более сильным противовоспалительным действием и не оказывали бы побочного действия на организм.

Врачи уже давно пришли к убеждению, что ввиду особого характера нарушения иммунитета при ревматизме, когда на смену аллергическим механизмам приходят более глубокие нарушения реактивности со значительным изменением белково-ферментного обмена в соединительной ткани, лечение больных ревматизмом должно быть не только активным, но и обязательно длительным и настойчивым. Это означает, что лечение больного в стационаре не может обеспечить хороших и устойчивых результатов, если оно ограничивается 3-4 неделями, как этого часто хотят сами больные и их родственники. Опыт врачей утверждает эффективность длительного стационарного лечения на протяжении 6-8 недель, а у ряда больных и дольше. Только настойчивое длительное лечение обеспечивает энергичное подавление или даже ликвидацию воспалительного процесса в сердце, устойчивость достигнутых результатов, предупреждение рецидивов болезни.

Именно поэтому некоторые авторитетные советские специалисты, например И. А. Кассирский, рекомендуют не только энергичное и длительное, но и повторное лечение больных ревматизмом на протяжении года, даже и в тех случаях, когда больной чувствует себя вполне удовлетворительно уже после первого курса лечения.

Глубокое нарушение реактивности у больных ревматизмом и связанное с ним длительное течение болезни и склонность к рецидивам побудили советских авторов разработать систему этапного лечения ревматизма. Она включает три следующих основных звена:

1. лечение больных в стационаре в период острых или подострых проявлений болезни (активная фаза болезни);
2. послегоспитальное лечение в ревматологическом санатории (восстановительная фаза болезни);
3. диспансерное наблюдение и лечение

Лечение больного в острой и подострой фазе в стационаре и методика современного лечения ревматизма только что были изложены выше.

Советские специалисты, как и большинство зарубежных ревматологов, хорошо знают, что как бы ни было успешно лечение в стационаре, оно не обеспечивает полного восстановления нарушенной реактивности больного и его защитных приспособительных механизмов. Одной из основных причин этого является прежде всего глубина вызванных болезнью нарушений. Для их устранения требуется длительный срок. Больничный режим имеет свои особенности, часто больных тяготят психологически атмосфера больницы, ограничение физической подвижности. Между тем именно в это время человек нуждается в освобождении от тягостной психологии тяжелобольного, а по мнению некоторых больных, "обреченного" больного, от эмоциональной и физической скованности, от разрыва с привычной бытовой и житейской средой.

Выздоравливающий должен постепенно входить в эту более подвижную и более соответствующую его привычным условиям жизни среду и переходить к привычным профессиональным условиям. Для достижения этой цели и для восстановления нормальной общей и иммунологической реактивности, для приспособления его нервной и сердечно-сосудистой систем к новым условиям больной нуждается в длительном пребывании на свежем воздухе, в привыкании к влиянию более значительных температурных колебаний внешней среды, в расширении режима физической подвижности. Именно такой комплекс благоприятных и в то же время тренирующих условий больной ревматизмом может получить в специальном ревматологическом или кардиологическом санатории.

На фоне этого расширенного общего режима, представляющего переходную ступень к обычной житейской трудовой среде, больной или уже почти здоровый человек может еще нуждаться в применении некоторых общеукрепляющих средств, например витаминов, физиотерапевтических процедур, а также небольших доз антиревматических средств, разумеется, если к этому имеются медицинские показания.

При завершении стационарного лечения с полной ликвидацией основных проявлений болезни месячное пребывание больного в пригородном ревматологическом или кардио-ревматологическом санатории позволяет большинству больных полностью восстановить свои силы и трудоспособность. Санаторное лечение, или, как его называют иногда, долечивание, больных ревматизмом позволяет большинству из них возвратиться к своему любимому труду, почувствовать себя вполне здоровым человеком.

Если больной после выписки из стационара почему-либо не получил возможности провести санаторное лечение, то врач-диспансеризатор поликлиники вместе с родственниками больного должен помочь ему провести такое восстановительное лечение на дому, на даче или в других благоприятных условиях на протяжении 3-5 недель. Выписавшись из стационара или из санатория, больной находится под систематическим наблюдением своего участкового врача-диспансеризатора.

Таким образом, сущность современного противоревматического лечения заключается в применении уже испытанных антиревматических средств: аспирина, пирамидона; более новых препаратов пиразолоновых производных - бутадиона, бутазолидина, пиразолидина и их сочетаний (реопирина, пирабутола, иргапирина), а также совсем новых и очень активных антиревматических средств. Сюда относятся стероидные гормоны - преднизон, преднизол и другие. Однако и при применении этих наиболее активных антиревматических средств снова подтвердилось значение самого раннего диагноза и раннего начала лечения для достижения полноценного лечебного эффекта.

В последнее время в борьбу с ревматическими пороками сердца включились и наши хирурги (А. И. Бакулев, А. А. Вишневский, Б. В. Петровский, П. А. Куприянов и др.). Они достигли бесспорного успеха в борьбе с таким тяжелым ревматическим пороком сердца, как сужение левого венозного отверстия. Они показали, что комплексное хирурго-медикаментозное лечение ревматических пороков сердца, осуществляемое хирургами, терапевтами и педиатрами, обеспечивает более высокую и надежную эффективность лечения ревматических пороков.

Обилие курортов в СССР и широкий диапазон их лечебных факторов, прочно установленная эффективность курортного лечения больных ревматизмом создали в советской системе лечения особое, в высшей степени перспективное направление. Курортное лечение больных ревматизмом представляет особую ценность, во-первых, потому, что оно устраняет некоторые проявления самой болезни или ее осложнений, и, во-вторых, потому, что оно способствует восстановлению и укреплению естественных защитных сил организма, а тем самым в высокой мере отвечает задачам профилактики болезни.

Иногда у больного, перенесшего ревматическую атаку, в дальнейшем обнаруживается нарушение кровообращения, которое не требует лечения в больнице. В этих случаях для восстановления функции кровообращения больного можно направить на курортное лечение в Кисловодск или Дарасун, Арзни, Сочи - Манесту, Кемери и другие.

Бальнеологическое лечение является методом активного воздействия на организм и может иногда вызвать обострение еще не вполне закончившегося ревматического процесса, поэтому бальнеологическое лечение назначается только при условии, что со времени стационарного лечения прошло 6-8 месяцев. В последнее время в Институте курортологии и физиотерапии в Сочи (М. М. Шиховым, Н. М. Шиховой и другими) и в Центральном институте курортологии в Москве (3. Е. Быховским, Н. И. Сперанским и другими) разрабатывается методика комплексного медикаментозно-бальнеологического лечения больных ревматизмом на более ранних этапах болезни. Разумеется, такой ответственный вопрос решается только лечащим врачом и лишь на основе тщательного изучения всей картины болезни и ее течения. Для больных, перенесших ревматическую атаку и страдающих другими заболеваниями, требующими грязевого лечения, может оказаться полезным лечение на грязевом курорте в Евпатории, Саки, Одессе. Больные ревматизмом в неактивной фазе болезни, больные с очень вялым течением болезни, а также страдающие общим нарушением питания, малокровием, переутомлением, функциональными нарушениями нервной системы, склонные к частым простудам, катарам верхних дыхательных путей и гриппу, хорошо поправляются на климатических курортах, например на Южном берегу Крыма, в летние и осенние месяцы. Комфортные климатические условия Южного берега Крыма в этот период года, позволяющие широко пользоваться воздушными и морскими ваннами (по назначению врача), создают самые благоприятные условия для лечения перечисленных форм ревматизма и для предупреждения его рецидивов.

С. П. Боткин много десятилетий назад рекомендовал ослабленным больным ревматизмом с повышенной нервной возбудимостью проводить после стационара лечение в благоприятных климатических условиях сельской местности.

Мы заканчиваем краткое описание активных методов лечения ревматизма. Советское здравоохранение располагает методами и средствами для успешного лечения и предупреждения этой болезни. Важнейшим залогом этого успеха является объединение настойчивых усилий лечащих врачей, общественных организации и самих больных, их родных и друзей.

Источник: Нестеров А.И. Ревматизм. Брошюра из серии научно-популярной медицинской литературы, 1963 г.

Примечание: Давность публикации представленного материала не снижает его информативности по настоящее время.