http://www.consultant.ru/online/base/?req=doc;base=EXP;n=320807;p=1#p205 
Приложение 2
к Приказу Минздрава России
от 27.03.98 N 91
 
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
ЛИЦУ, ЗАБОЛЕВШЕМУ ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
 
    Я, ___________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество полностью)
 
19__ г. рождения, место жительства _______________________________
                                (республика, край, область, округ,
                                                      город, село)
 
письменно подтверждаю, что сего числа я предупрежден(а) о том, что
страдаю венерической болезнью в форме ___________________________,
которая является заразной для других лиц,  и мне понятен  порядок,
сроки лечения и контрольного наблюдения.
Мне разъяснены мои права и обязанности, в том числе, что я не могу быть донором независимо от давности заболевания сифилисом и результатов лечения.
Мне и приглашенным моим половым партнерам гарантирована конфиденциальность со стороны медицинского и обслуживающего персонала.
Мне разъяснено:
•	что в случае уклонения от медицинского освидетельствования и лечения ко мне могут быть приняты меры принудительного характера в соответствии с действующим законодательством;
•	после настоящего предупреждения в случае невыполнения своих обязательств и заражения венерическим заболеванием другого лица я несу уголовную ответственность в соответствии со ст. 121 Уголовного кодекса Российской Федерации "Заражение венерической болезнью";
•	что я имею право на:
•	уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
•	обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно - гигиеническим требованиям;
•	на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении в соответствии с действующим законодательством.
 
    Подпись больного _____________________________________________
                (подпись, выполненная карандашом, недействительна)
 
    Подпись лечащего врача __________________________ (разборчиво)
 
    "__" ______________ 19_ г.
 
    Город _______________________
 
    Наименование лечебного учреждения ____________________________
    N медицинской карты __________________________________________
--------------------------------
<*> Для больного, наблюдающегося в кабинете анонимного обследования и лечения, фамилия, имя, отчество заполняется с его слов, и он также предупреждается об уголовной ответственности за заражение другого лица венерической болезнью.
 
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.И.ВЯЛКОВ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
ПРИКАЗ
от 31 мая 1999 г. N 205
 
ОБ ОТМЕНЕ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 27.03.98 N 91
 
В целях упорядочения ведомственных нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Российской Федерации приказываю:
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.03.98 N 91 "О неотложных мерах по предупреждению распространения заболеваний, передаваемых половым путем" считать утратившим силу.
 
Министр
В.И.СТАРОДУБОВ