Рациональное использование лекарственных средств, по определению ВОЗ, состоит в применении лекарственных средств согласно клиническим показаниям, в дозах, соответствующих индивидуальным потребностям пациента, в течение адекватного периода времени и по минимальной цене для больного и общества. Тем не менее, по данным ВОЗ, во всем мире более 50% всех лекарственных средств выписывается или продается без соблюдения необходимых условий, а более 50% пациентов применяют лекарства, не соблюдая правил. Кроме того, 1/3 населения Земли не имеет доступа к основным лекарственным средствам.

С.В.Лукьянов,
д.м.н., ст. науч. сотрудник
НИИ пульмонологии Росздрава,
г. Москва

Проблема нерационального использования лекарственных средств

В документах ВОЗ отмечаются следующие основные типы нерационального использования лекарственных средств:

• применение чрезмерного числа препаратов одновременно при лечении одного пациента (полипрагмазия);
• необоснованное применение антибактериальных средств при небактериальных инфекциях;
• неоправданное парентеральное введение лекарственных средств, когда возможен их пероральный прием;
• несоблюдение положений клинических руководств при выборе лекарственных средств или их режима дозирования;
• ошибочное самолечение, часто с помощью лекарственных средств, отпускаемых по рецепту.

В России не менее актуальны также такие виды нерационального применения лекарственных средств, как:

• нерациональный выбор антибиотиков или их доз при бактериальных инфекциях;
• отсутствие адекватной лекарственной терапии при наиболее распространенных заболеваниях и синдромах, обусловливающих наибольшую смертность (гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия и др.);
• применение лекарственных средств с недоказанной эффективностью;
• самолечение с помощью безрецептурных лекарственных средств как следствие недобросовестной рекламы.

Недостаточный доступ к современным лекарственным средствам имеет экономические причины и ведет к существенному повышению смертности, в частности при болезнях детского возраста, заболеваниях инфекционной этиологии, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях. Полипрагмазия значительно увеличивает частоту нежелательных эффектов лекарственных средств. Необоснованное применение антибиотиков является причиной формирования микробной резистентности. Избыточное использование парентерального пути введения лекарств - одна из причин возникновения ряда осложнений, а также заражения вирусами гепатита, ВИЧ и другими инфекциями, передающимися через кровь. Назначение лекарственных средств не по показаниям, вопреки противопоказаниям, игнорирование предписанного режима дозирования, отсутствие должного наблюдения и своевременной коррекции лечения является частой причиной неэффективности фармакотерапии и проявления побочного действия лекарств.

Данные нарушения можно рассматривать как результат недостаточного профессионализма врачей, их слабой подготовки в области клинической фармакологии. Неудачи терапии лекарственными средствами вследствие их нерационального применения вызывают недоверие к официальной медицине, которое приводит к тому, что многие больные, страдающие серьезными хроническими заболеваниями, отказываются от врачебной помощи и не получают адекватной фармакотерапии, обращаются к различного рода "целителям" либо занимаются самолечением. Этому способствует агрессивная реклама безрецептурных лекарственных средств и ненаучных "чудодейственных" методик, к которой наиболее восприимчивы люди пожилого возраста, имеющие низкий уровень материального обеспечения.

Это приводит к прогрессированию заболевания, при этом финансовые средства, которые могли бы быть потрачены на эффективные лекарства, расходуются на симптоматические средства либо на совершенно бесполезные, с точки зрения доказательной медицины, препараты. Поэтому в условиях ограниченного финансирования здравоохранения и низкого материального достатка большинства населения представляется необходимым концентрировать ресурсы на применении лекарственных средств и методов лечения только с доказанной эффективностью.

Рациональное применение лекарственных средств должно базироваться на принципах клинической эффективности, безопасности и экономической целесообразности. Подготовить теоретическое обеспечение первых двух призвана медицина, основанная на доказательствах, третьего - фармако-экономика.

Однако важно сделать достижения медицинской науки достоянием каждого практического врача, который часто не имеет возможности и времени следить за специальной литературой и которому трудно разобраться в более чем 9000 зарегистрированных в нашей стране лекарственных средств различных производителей. Для внедрения достижений доказательной медицины и фармакоэкономики в рутинную клиническую практику и нивелирования недостатков в клинико-фармакологической подготовке врачей в России вводится система стандартов лечения - медицинских технологий.

Медицина, основанная на доказательствах

В настоящее время ученые всех стран осознали необходимость перехода от мнений врачей, основанных на их личном опыте, к строгой системе доказательств. Основные положения концепции доказательной медицины были впервые опубликованы в 1992 г.¹

Сущность медицины, основанной на доказательствах, заключается в том, что к использованию в клинической практике рекомендуются вмешательства, эффективность и безопасность которых доказана в качественных эпидемиологических исследованиях.

Проведенные в 80-90-х гг. XX века исследования показали, что не более 21% всех медицинских технологий имеют доказанную эффективность. Использование принципов доказательной медицины позволяет уменьшить применение неэффективных или вредных методов лечения. В то же время оно способствует внедрению в клиническую практику высокоэффективных лекарственных средств и медицинских технологий.

Доказательная медицина неоценима как для практикующих врачей, так и для руководителей здравоохранения, которые сильно зависят не только от медицинских, но и от политических и экономических факторов, а также профессионального лоббирования, поскольку они должны располагать наиболее полной и объективной информацией синтетического характера, основанной на научных доказательствах.

Доказательная медицина может использоваться:

• для принятия решения о регистрации того или иного препарата;
• для принятия решения о возможности частичной или полной оплаты в условиях страховой медицины;
• для разработки рекомендаций по лечению;
• для разработки стандартов лечения и принятия решений по схемам лечения на уровне лечебных учреждений;
• для принятия решений по программам профилактики (вакцинация, скрининг);
• для помощи разработчикам и производителям лекарственных средств в области создания новых препаратов и маркетинга;
• для разработки политики в области исследований, касающихся сферы здравоохранения.

Одно из основных положений доказательной медицины - то, что доказательства эффективности обладают разной степенью надежности. При анализе надежности доказательств учитывают, что проспективные исследования более надежны, чем ретроспективные, контролируемые - надежнее неконтролируемых, рандомизированные - нерандомизированных, масштабные - мелких. Более высокий уровень доказательств дают исследования с одновременным контролем по сравнению с историческим, слепые исследования по сравнению с открытыми.

Существует несколько категорий доказательств:

• Iа - результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований;
• Ib - результаты хотя бы одного рандомизированного контролируемого исследования;
• IIа - результаты хотя бы одного контролируемого исследования без рандомизации;
• IIb - результаты хотя бы одного квазиэкспериментального исследования другого типа (нерандомизированного контролируемого, когортного, типа "случай-контроль", серийного);
• III - описательные исследования типа сравнительных и корреляционных описательных исследований и описаний отдельных клинических случаев;
• IV - отчет комитета экспертов или мнение известных специалистов.

Практическим врачам и организаторам здравоохранения далеко не всегда доступны результаты доказательных исследований, да и трактовка этих результатов требует специальной подготовки. Поэтому необходима система, позволившая бы довести до специалистов, работающих в практическом здравоохранении, в виде простых рекомендаций результаты исследований, выполненных по методологии медицины, базирующейся на доказательствах.

Для оценки выработанных рекомендаций в зависимости от надежности доказательств, положенных в их основу, используются категории А, В, С и D:

• А - рекомендации основаны на доказательствах I категории;
• В - рекомендации основаны на доказательствах II категории или экстраполяции доказательств I категории;
• С - рекомендации основаны на доказательствах III категории или экстраполяции доказательств I или II категории;
• D - рекомендации основаны на доказательствах IV категории или экстраполяции доказательств I, II или III категории.

По данным исследований, проведенных в США, следование клиническим руководствам, разработанным по принципам доказательной медицины, могло бы сэкономить 1,2 млрд долл. ежегодно в национальном масштабе.

Таким образом, в настоящее время имеется настоятельная необходимость внедрения по основным направлениям клинической медицины стандартов лечения и лекарственных формуляров с учетом данных доказательной медицины. Выработка рекомендаций для практического здравоохранения должна основываться на научном анализе как эффективности и безопасности лекарственных средств, так и экономической целесообразности их применения.

Фармакоэкономический анализ

Фармакоэкономический анализ - анализ эффективности затрат на лекарственные средства, один из основных инструментов при выборе стратегии лечения.

Начало исследованию эффективности затрат в здравоохранении было положено в конце 70-х гг. XX века, однако в качестве одной из основных характеристик медицинских технологий она стала рассматриваться с середины 90-х гг. Основные методы фармакоэкономического анализа:

1. Анализ минимизации затрат

   Данный метод может быть использован для сравнения двух видов лечения при условии их одинаковой клинической эффективности. Однако такой подход малоприменим на практике, т. к. редко можно встретить медицинские технологии, дающие идентичные клинические результаты и различающиеся исключительно стоимостью. Таким образом, метод минимизации затрат не учитывает различную клиническую эффективность альтернативных способов лечения, поэтому использование его правомерно только в тех случаях, когда в ходе клинических исследований доказана одинаковая эффективность альтернативных медицинских технологий.

2. Анализ "затраты - эффективность"

   Один из наиболее часто употребляемых видов фармакоэкономического анализа. Позволяет сопоставить расходы и результаты применения разных по эффективности и стоимости лекарственных средств или медицинских технологий, применяемых по одним и тем же показаниям. Анализ "затраты - эффективность" обычно состоит из двух этапов: клинической оценки результатов медицинских вмешательств с определением средних или предельных расходов на одного пациента и расчетов коэффициентов эффективности затрат по каждому из рассматриваемых вариантов лечения с последующим их сравнением.

   С экономической точки зрения предпочтительней та схема фармакотерапии, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности. Непременным условием является использование одинаковых единиц эффективности. В качестве единиц эффективности за рубежом используются годы сохраненной жизни, предотвращенные случаи смерти, число выздоровевших, число предотвращенных осложнений, т. е. показатели, характеризующие влияние лечения на "конечные точки". В краткосрочных исследованиях в качестве единиц эффективности может быть использовано достижение целевых уровней АД при гипертонической болезни, холестерина при атеросклерозе, глюкозы при сахарном диабете, гемоглобина при анемии и т. д.

   При оценке нового метода лечения определяют отношение прироста затрат к приросту эффективности. Крайне важен также учет возможных побочных эффектов лекарственных средств, которые могут увеличить стоимость лечения, т. к. потребуются расходы на их устранение.

3. Анализ "затраты - полезность"

   При этом методе анализа учитывается не столько достижение тех или иных клинических эффектов, сколько мнение пациента о достигнутых результатах, их утилитарности, пользе лично для него.

   При фармакотерапии хронических заболеваний стоимость лечения оценивается в денежном выражении, а полезность - в виде дополнительных лет качественной жизни (quality-abjusted life-year - QALY). Для оценки качества жизни должны использоваться стандартные вопросники.

   Качество жизни - это совокупность параметров, отражающих изменение жизни больного в период развития заболевания и лечения с оценкой физического состояния, психологического, социального и духовного благополучия, включая функциональные способности и социальные отношения. Эта оценка, как дающаяся пациентом, весьма субъективна, поэтому при разработке вопросников по качеству жизни необходимо тщательно взвесить содержательную часть вопроса, учесть восприятие вопроса больным человеком, оценить возможную точность и объективность ответов.

   В международной практике для многих заболеваний разработаны и используются вопросники по качеству жизни, однако их прямой перенос в отечественное здравоохранение затруднен из-за неточности перевода ввиду отсутствия в нашей стране определенных элементов оказания медицинской и социальной помощи, различий менталитета, а также культурных и религиозных особенностей. Процесс адаптации международно признанных вопросников имеет свои требования, в частности перевод заверяется несколькими независимыми экспертами-переводчиками, носителями каждого языка (как языка, с которого переводится вопросник, так и того, на который он переводится). Важным элементом вопросника является воспроизводимость ответов на одни и те же вопросы, заданные с интервалом в 3-4 недели. Одним из официально адаптированных в России вопросников является вопросник SF-36.

   Следует подчеркнуть, что оценка качества жизни, получаемого в результате медицинских вмешательств, является достаточно сложной процедурой, занимающей обычно несколько лет. Она должна выполняться согласно международным методологическим требованиям, вопросники должны проходить международную экспертизу. В России действительная оценка качества жизни проводится лишь в немногочисленных исследованиях.

4. Анализ "затраты - выгода"

   Результатом данного вида фармако-экономического анализа является определение прямой денежной выгоды от применения медицинской технологии или лекарственного средства. Анализ "затраты - выгода" позволяет перевести эффекты медицинских технологий, такие как предупреждение нетрудоспособности, продление жизни, избежание осложнений, в денежную выгоду, сравнить экономическую эффективность медицинских (лечебно-профилактических) программ.

   Одним из способов такого анализа является опрос пациентов с выяснением суммы, которую они гипотетически могут заплатить для того, чтобы избежать определенного риска смерти (оценка "готовности платить"). Однако "готовность платить" за медицинскую технологию зависит от материального благосостояния индивидуума и состояния его здоровья, т. е. очень сложно оценить один год качественной жизни в денежном отношении. Более целесообразно использование этой методики в случае оценки медицинских технологий, не влияющих на продолжительность жизни, но повышающих ее качество.

   Другой методикой анализа этого типа является оценка потерь, связанных с нетрудоспособностью или смертью (стоимость непроизведенной продукции). Основным ее недостатком является недоучет потерь, не связанных с производительной деятельностью. Вследствие недоработки методик анализ "затраты - выгода" применяется редко.

   Итак, можно констатировать, что в повседневной практике рационального выбора лекарственных средств и схем фармакотерапии ведущую роль играет анализ "стоимость - эффективность". Однако он позволяет принять однозначное решение только в том случае, если более эффективная стратегия характеризуется и меньшей стоимостью. При гораздо более часто встречающемся варианте - когда новая стратегия лечения и более эффективна, и более затратна, оправдано проведение анализа "затраты - выгода".

Несмотря на наблюдающееся в последние годы увлечение фармако-экономическими исследованиями в нашей стране, следует весьма осторожно подходить к интерпретации их данных, каждый раз тщательно проверяя корректность проведенного исследования. Небольшое изменение методики фармакоэкономического исследования позволяет легко получить желаемый результат, учитывая заинтересованность фармацевтических фирм-спонсоров. Тенденциозность многих таких "научных" исследований позволила R.G.Evans в 1995 г. заявить, что"фармакоэкономика - это лженаука, колдовство которой основано на магии денег"².

Стандарты лечения (протоколы ведения больных)

Одной из важнейших задач здравоохранения, сформулированных в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.95 № 1387, и Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год, утвержденной постановлением Правительства РФ от 15.05.07 № 286, является обеспечение качества оказания медицинской помощи, ее доступности для населения с учетом недостаточности финансирования отрасли и территориальных организационно-экономических особенностей.

В связи с этим необходимость нормирования объема медицинской помощи при том или ином заболевании не вызывает сомнений. Требования могут быть высокого или низкого уровня, носить характер обязательных или рекомендуемых, но их формулирование есть важный элемент современного здравоохранения. Одновременно является очевидной необходимость оптимизации набора бесплатных медицинских услуг, гарантированных государством любому гражданину, т. е. минимального социального стандарта, ниже которого не может быть уменьшен объем оказания медицинской помощи.

Создание минимальных социальных стандартов позволит рассчитать реальную стоимость медицинских услуг, финансируемых за счет средств общего медицинского страхования (далее - ОМС), определить стоимость государственных и муниципальных целевых программ медицинской помощи населению, финансируемых за счет средств бюджета, рассчитать необходимое медикаментозное обеспечение этих программ (Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (далее - перечень ЖНВЛС), Перечень лекарственных средств, назначаемых в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения, а также формулярные перечни медицинских учреждений).

Создание нормативной базы по выполнению медицинской помощи началось с 1997 г., когда Минздрав России, Федеральный фонд ОМС и Госстандарт России приступили к составлению Программы работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении, которая была утверждена в 1998 г. Программа предусматривает, что в основе системы стандартизации здравоохранения должны лежать медицинские технологии. Их подразделяют на два уровня: технологии выполнения простых медицинских услуг и технологии выполнения собственно медицинской помощи при определенном заболевании, которую можно рассматривать как комплекс простых услуг, находящихся между собой в причинно-следственных и временных взаимоотношениях.

Синонимом стандартов медицинских технологий являются протоколы ведения больных - нормативные документы, содержащие требования к профилактике, диагностике, лечению, реабилитации при определенных заболеваниях, синдромах или клинических ситуациях.

Стандарты лечения (протоколы ведения больных) не только не уменьшают роль врача в оказании медицинской помощи, но позволяют ускорить и упорядочить процесс внедрения новейших достижений в клиническую практику, способствуя объективной оценке их реальной эффективности, позволяют перестать использовать неэффективные методики и лекарства, понапрасну расходуя и без того ограниченные финансовые ресурсы.

При выработке стандартов лечения используют три взаимодополняющих подхода: экспертную оценку, клинические доказательства и экономические методы.

Экспертная оценка, несмотря на свою субъективность, является на сегодняшний день необходимой, учитывая относительно небольшое число клинических доказательств в современной медицине. Большинство клинических ситуаций, особенно рутинных, до настоящего времени не изучались с точки зрения доказательности. Тем не менее целый ряд нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении содержит требования, недвусмысленно указывающие на необходимость опираться на научные доказательства клинической эффективности при разработке стандартов. В ОСТ 91500.09.0001-1999 "Протоколы ведения больных. Общие положения", утвержденном приказом Минздрава России от 03.08.99 № 303³, указано, что для верификации целесообразности включения формулярной статьи того или иного лекарственного средства в протокол необходимо изучить научные доказательства клинической эффективности и безопасности лекарственных средств.

С другой стороны, стандарты лечения дают возможность получения материала для проведения широкомасштабных доказательных исследований с помощью внедрения протоколов ведения больных в клиническую практику. Ведь методология медицины, основанной на доказательствах, состоит в том, что разрабатываются определенные протоколы исследования, выполняются исследования на больших выборках больных, анализируются большие статистические массивы. Все эти подходы закладываются и в структуру нормативных документов - протоколов в разделе их мониторирования.

Что касается экономической оценки фармакотерапии, то вопрос не должен сводиться только к сокращению прямых расходов. Необходимо сократить применение неэффективных, но дешевых лекарств, неэффективных, но дешевых методов диагностики и лечения и подсчитать, сколько стоит тот или иной эффект лекарственного средства и качество, полученное в результате применения медицинской технологии.

Разрабатывая протоколы ведения больных, необходимо иметь в виду, что из препаратов, входящих в фармакотерапевтические группы обязательного для данного заболевания ассортимента, будут формироваться списки жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, средств, отпускаемых по льготным рецептам, формулярные перечни медицинских учреждений.

Формулярная система и перечень необходимых и важнейших лекарственных средств

Формуляром (формулярным перечнем) называют список лекарственных средств, входящих в руководство по рациональному использованию лекарственных средств, либо согласованный список лекарственных средств, применяемых в определенном медицинском учреждении или на определенной территории. Формуляр направлен не на ограничение закупок лекарственных средств, а на оптимизацию применения лекарственных средств врачами. При этом формуляр должен учитывать специфику оказания медицинской помощи в определенном медицинском учреждении. Формуляр не является аналогом перечня ЖНВЛС, но должен быть с ним гармонизирован. Формуляр не ставит жестких ограничений в выборе терапии: при необходимости (но только в случае достаточного обоснования) врач может назначить препараты, которые не содержатся в формуляре.

Для разработки и постоянного обновления формулярного перечня лекарственных средств субъекта РФ и формулярного перечня лекарственных средств учреждения здравоохранения создаются соответствующие формулярные комиссии. Положение о формулярной комиссии органа управления здравоохранением субъекта РФ и Положение о формулярной комиссии учреждения здравоохранения были предложены в письме Минздрава России от 18.02.00 № 2510/1624-32 "О примерном положении формулярной комиссии".

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств представляет собой сборник формулярных статей лекарственных средств, собранных по органо-терапевтическому принципу. Формулярные статьи лекарственных средств содержат стандартизированные клинические сведения о лекарственном препарате, включающие фармакологические свойства, сведения о клинических особенностях применения лекарственных средств, данные фармакоэкономического анализа.

Федеральное руководство является документом рекомендательного характера, предназначенным, в первую очередь, для врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь. Первое его издание опубликовано в 1999 г. В настоящее время разработка Федерального руководства регламентируется приказом Минздрава России от 10.11.00 № 387. Этим приказом утверждено новое положение о редакционном комитете по подготовке Федерального руководства, сформированы профильные комиссии, детально разработана процедура формирования отдельных статей руководства.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств должно быть тесным образом увязано с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, который является регламентирующим документом.

К жизненно необходимым и важнейшим лекарственным средствам относятся:

• лекарственные средства, без применения которых при угрожающих жизни заболеваниях или синдромах продолжится прогрессирование заболевания, разовьются осложнения или наступит смерть пациента;
• лекарственные средства для специфической терапии социально значимых заболеваний.

Концепция о жизненно важных лекарственных средствах была сформулирована Всемирной организацией здравоохранения в 1977 г. Списки минимального количества жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств создаются во многих западных странах с 80-х гг., они в той или иной степени ограничивают возможности закупок медицинскими учреждениями лекарственных средств, не входящих в этот список. Первый вариант отечественного перечня ЖНВЛС был утвержден Минздравом России 3 января 1992 г. во исполнение постановления Правительства РСФСР от 26.12.91 № 68 "О неотложных мерах по обеспечению населения и учреждений здравоохранения РСФСР лекарственными средствами в 1992 году и развитию фармацевтической промышленности в 1992-1995 годах".

В 2000 г. Минздрав России создал Формулярный комитет, на который, кроме прочего, была возложена обязанность разработки перечня ЖНВЛС (приказ Минздрава России от 02.08.00 № 304 "О Формулярном комитете Министерства здравоохранения Российской Федерации" (с изм. и доп.).

Формулярные комиссии территорий, разрабатывая свои нормативные документы в сфере лекарственного обеспечения, должны использовать федеральный перечень ЖНВЛС, могут расширять номенклатуру входящих в него препаратов, но не могут сокращать ее.

Таким образом, мероприятия по стандартизации медицинской помощи, основанные на принципах доказательной медицины и фармакоэкономики, направленные на организацию рационального применения лекарственных средств, будут способствовать повышению качества фармакотерапии распространенных заболеваний и наиболее эффективному использованию финансовых ресурсов.

Сноски:

1. Evidence-based medicine working group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine // JAMA. 1992. V. 258. P. 2420-2425.
2. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Формуляр лекарственных средств: методология разработки. СПб.: ВМедА, 2002.
3. С 1 октября 2007 г. приказом Ростехрегулирования от 05.12.06 № 288-ст введен в действие Национальный стандарт Российской Федерации "Протоколы ведения больных. Общие положения. ГОСТ Р 52600-2006".