Паспортная часть

1. ФИО
2. Возраст
3. Национальность
4. Семейное положение
5. Образование
6. Профессия, должность
7. Место работы
8. Домашний адрес, телефон
9. Время поступления в клинику (год, месяц, число, час)

Жалобы больного при поступлении в клинику

Во время расспроса нужно выяснить главные, или ведущие, жалобы, а также дополнительные. Каждая жалоба должна быть подробно охарактеризована. Например, при наличии жалоб на боли необходимо выяснить: локализацию, иррадиацию, длительность (приступообразные или постоянные), время появления болей, их интенсивность.

Расспрос по системам (функциональное состояние)

Для того, чтобы получить достаточно полное представление в отношении состояния важнейших функций организма больного, проводится целенаправленный расспрос по всем системам в следующем порядке.

Общее состояние.

• Общая слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности.
• Похудание или развитие полноты.
• Жажда, повышенная потливость, количество выпиваемой за сутки жидкости.
• Сухость и зуд кожи. Фурункулез, сыпи.
• Появление температуры тела, ознобы и их частота.

Нервно-психическая сфера.

• Характеристика высшей нервной деятельности по показаниям самого больного (спокойной, раздражительный, вспыльчивый, сдержанный).
• Настроение и смена его, повышенная раздражительность.
• Особенности поведения (интерес к работе, настойчивость в достижении цели, способность сосредоточиться, взаимоотношения с коллективом, в быту; общителен, замкнут).
• Головные боли (характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы: шум и звон в ушах, мелькание точек перед глазами, головокружение).
• Состояние интеллекта. Память (снижение на настоящие или прошлые события).
• Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).
• Дрожание конечностей, судороги, нарушение походки, нарушение кожной чувствительности.

Система органов дыхания.

• Кашель: сухой или с мокротой, время появления (утром, в течение дня, ночью); редкий, постоянный, приступообразный.
• Мокрота (слизистая, слизисто-гнойная, гнилостная, кровянистая, "ржавая"), суточное количество в мл, как отделяется – трудно, легко, полным ртом, в каком положении больного отделяется больше.
• Кровохарканье: в виде отдельных плевков, прожилок или чистой крови.
• Одышка: постоянная (в покое) или наступающая при физических нагрузках (указать степень ее: ходьба по ровному, на подъем). Преимущественное затруднение вдоха или выдоха, сердечная форма одышки, приступы удушья, время и обстоятельства их появления и поведение больного при этом.
• Боли в грудной клетке: характер (ноющая, тупая, острая). Локализация, связь с давлением, физическим напряжением, продолжительность, иррадиация.
• Дыхание через нос: свободное, затруднено; носовыен кровотечения.
• Голос: слабый, звучный, охриплый, обычный.

Сердечно-сосудистая система.

• Боли в области сердца: постоянные или приступами, локализация (загрудинные, в области верхушки), характер (ноющие, колющие, давящие, жгучие, распирающие, сопровождающиеся ощущениями тоски и страха; интенсивность, продолжительность, иррадиация, частота, поведение больного во время приступа болей, причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д. или же беспричинные), чем снимаются.
• Сердцебиение: характер (постоянное или приступами, длительность), причины появления (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.). Ощущение перебоев в деятельности сердца. Ощущение пульсации (в каких частях тела).
• Отеки: локализация, время их появления, степень выраженности. Чувство тяжести в правом подреберье.
• Перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе)

Система органов пищеварения.

• Боли и жжение в языке. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту. Слюнотечение.
• Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращение аппетита, отвращение к пище (какой?), боязнь приема пищи.
• Глотание и прохождение по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища проходит (жидкая, твердая).
• Боли в животе: локализация, характер (острая, ноющая, приступообразная или постоянная), иррадиация, связь с приемом пищи (до еды, после еды, через сколько времени после еды), голодные боли, зависимость от характера пищи (грубой, острой, жирной и т.д.), что уменьшает боли.
• Изжога, связь ее с приемом пищи, что облегчает изжогу.
• Отрыжка: воздужом или содержимым желудка (кислая, горькая, тухлая).
• Тошнота, связь с приемом пищи.
• Рвота: связь с приемом пищи, независимо от приема, характер рвотных масс (пищей свежей или съеденной накануне, желчью, "кофейной гущей" и т.д.), количество, запах, приносит ли облегчение.
• Метеоризм: вздутие живота, урчание, отхождение газов.
• Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный, после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительного), запоры – по сколько дней задержка стула, поносы – с чем связаны, частота стула в сутки, имеются ли ложные болезненные позывы на стул (тенезмы). Характер испражнений (жидкий, водянистый, кашицеобразный, плотные в виде овечьего кала), цвет и запах (обычный, кислый, зловонный), примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи).
• Кровотечение из прямой кишки, жжение, зуд, боли в области ануса

Система мочевыделения.

• Боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, одно-, двух- сторонние, длительность, с чем связано их появление или усиление, что облегчает боли.
• Отеки: локализация, степень выраженности, время появления.
• Мочеиспускание: частота (дней, ночью), сопровождается ли резями, жжением, болью, в виде прерывистой струи, затруднено, недержание мочи, количество мочи за сутки, с преобладанием дневного или ночного диуреза.
• Цвет мочи: соломенно-желтый, светлый, цвета "мясных помоев", пива, примесь гноя и т.д.
• Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Опорно-двигательная система.

• Боли в костях, мышцах, суставах.
• Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды.
• Имеется ли припухлость, деформация суставов, покраснение кожи в области суставов.
• Боли и затруднение при движении в позвоночнике, в каких отделах.

Эндокринная система.

• Нарушение роста и телосложения.
• Нарушение веса (ожирение, истощение).
• Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление ее, повышение багровых кожных расхождений, изменение цвета).
• Нарушение первичных и вторичных половых признаков.
• Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственному данному полу местах, выпадение волос)

Органы чувств.
Изменение зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса (со слов больного)

An. morbi - История настоящего заболевания

Нужно получить точные ответы на следующие вопросы:

• Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.
• Как началось заболевание: остро или постепенно, выясняются первые признаки болезни.
• Установить возможное влияние на возникновение и течение заболевания, условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климато-погодных факторов).
• Не было ли непосредственно перед заболеванием психической травмы, переутомления, охлаждения, интоксикации, инфекционных заболеваний (ангина, грипп, ОРВИ и др), погрешности в диете и т.п.
• Как протекает заболевание появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обращения к врачу.
• Какие проводились исследования, их результаты.
• Какое проводилось лечение, его результаты. В случае хронического течения заболевания нужно в хронологической последовательности отразить начало, рецидивы, обострение болезни и их проявлений, а также появление новых симптомов, выделить периоды ремиссий и их длительность.
• Определить время наступления последнего ухудшения и дать подробное описание основных симптомов его проявления.

An. vitae - История жизни больного

• Где родился, в срок ___ дней, в какой семье и каким по счету.
• Возраст родителей к моменту рождения.
• Развитие физическое и психическое. Когда начал ходить, гворить, посещать школу. Успеваемость в школе, какие учебные заведения окончил.
• Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного. Характер питания (количество, качество, регулярность, примерное меню), условия питания (дома, в столовой и др). Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом.
• Трудовой анамнез (когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности). Условия труда в настоящее время. Использование отпуска. Был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине, пребывание на фронте (где и когда и в качестве кого).
• Перенесенные ранее заболевания травмы, операции, контузии, ранения. Опросить больного начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, результатов лечения. Туберкулез, венерические заболевания.
• Семейный анамнез. Выяснение состояния здоровья или причины смерти близких родственников больного (отец, мать, братья, сестры).

Составить семейную родословную.
Указать возраст (год рождения), когда обнаружилось заболевание, особенности его течения. При составлении родословной используют общепринятые условные обозначения. Больной, родословная которого нас интересует, называется пробандом. Дети одной родительской пары именуются сибсами. Каждое предшествующее поколение располагается выше линии пробанда, а последующие ниже. Для обозначения поколений применяются римские цифры, каждого члена семьи – арабские цифры. При наличии в семье нескольких детей они располагаются в порядке рождения слева направо. Необходимо отметить объективность информации – обследован в клинике или сведения получены из рассказа пробанда и его родственников.

Половая и семейная жизнь.

• Время полового созревания.
• У женщины гинекологический анамнез (время наступления менструации, регулярность, продолжительность и болезненность).
• Время вступления в брак, количество и течение беременностей, число нормальных родов, число и причины выкидышей, абортов, количество и здоровье детей.
• Менопауза у мужчин и женщин, особенности проявления. Здоровье мужа, жены.

Наследственность. Выявить наличие в семье и у ближайших родственников больного заболеваний, которые могут передаваться по наследству (болезни обмена веществ, органов кровообращения, эндокринные и нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли).

Эпидемиологический анамнез:

• Контакт с инфекционными больными.
• Неподвергались ли укусам насекомых, грызунов.
• Возможности инфицирования в связи с характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием и проч.
• Были ли в последние 1.5-2 месяца в отъезде, где именно.

Привычные интоксикации:

• Курение, с какого возраста и сколько
• Употребление спиртных напитков с какого возраста, как часто, в каком количестве
• Наркотики: какие, когда, как долго.

Аллергологический анамнез
Установить или уточнить:

• Наличие аллергических заболеваний у самого больного и его родственников и детей,
• Реакции на переливание крови,
• Введение сывороток, вакцин и прием медикаментов (каких и когда).
• Переносимость различных пищевых продуктов, напитков (пищевая аллергия), косметических средств, запахов, а также пыльцы различных растений.
• Выяснить реакцию на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, домашней пылью и пр.
• Влияние на течение забоелвание условий работы и профессиональных вредностей.

Метеочувствительность и сезонность. Установить влияние на течение заболевания климато-погодных условий, магнитных возмущений, сезонность обострений, связь заболевания с физическими факторами (переохлаждение, перегревание, инсоляция)

Status praesens - Объективное исследование или настоящее состояние больного

Общий оcмотр больного.

• Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
• Сознание: ясное, спутанное, помрачение, ступор, сопор, кома. Бред, галлюцинация.
• Положение: активное, пассивное, вынужденное.
• Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, злобное, лихорадочное, страдальческое и т.п.
• Походка: свободная, скованная, бодрая, утиная, специфическая (гемиплегия, ишиас, паркинсоническая и пр.).
• Телосложение: правильное, неправильное
• Конституциональный тип: нормастеник, астеник, гиперстеник, рост, вес
• Питание больного: удовлетворительное, хорошее, избыточное, пониженное, кахексия. При ожирении указать рановмерное или неравномерное отложение жира (на животе, руках, бедрах).
• Кожные покровы: цвет (бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый и пр.), депигментация, тургор (сохранен, понижен), влажность (нормальная, пониженная, повышенная, сухость кожи), шелушение, сыпь (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозия, трещинки, язвы, расчесы), рубцы, сосудистые звездочки, ксантомы; придатки кожи (ногти, волосы).
• Слизистая оболочка (глаза, носа, губ, полости рта), цвет (бледно-розовый, синюшный, бледный, вишнево-красный); энантема (сыпи).
• Отеки: общие и местные, степень выраженности, свойства (плотные, мягкие, смещаеость), локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки), цвет кожи в области отеков (бледность, синюшность, гиперемия).

Лимфатические узлы: Исследуют все группы лимфатических узлов (затылочные, локтевые, паховые, подколенные) и определяют их величину, форму, болезненность, консистенцию (твердые, мягкие, плотно-эластичные), подвижность, спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

Мышечная система: степень развития (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц – общая или местная, тонус (повышенный, пониженный, нормальный), болезненность при пальпации и движении, дрожание или тремор отдельных мышц, спастический паралич конечностей, вялый паралич, парезы.

Кости: исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, барабанные пальцы, изменения концевых фалангов пальцев кистей и стоп, болезненность при пальпации и перкуссии,

Суставы: конфигурация (нормальная, припухлость, деформация), гиперемия кожи и местное повышение температуры в облаcти сустава, объем активных и пассивных движений (свободный или ограниченный), болезненность при ошупывании и при движениях, хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы.

Специальный осмотр (осмотр отдельных органов).

• Голова (форма, величина, пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа, выраженность надбровных дуг).
• Волосы (тип оволосения головы и лица: мужской или женский). Выпадение волос, поседение волос.
• Глаза: ширина глазной щели, состояние конъюнктивы, зрачки, их форма, величина, равномерность, реакция на свет, блеск глаз, слезотечение, конвергенция
• Нос: деформирован, выделения из носа, их характер (слизистые, гнойные, с примесью крови, слизиcтая гипертрофирована или атрофична.
• Губы: окраска, сухость, сглаженность каймы губ (лакированные губы), трещины в углах рта.
• Шея: форма, симметричность. Щитовидная железа, величина, консистенция, повeрхность.
• Oсматриваем ноги и руки.
• Органы дыхания

  Осмoтр органов грудной клетки.
  Статический осмoтр: форма (астеническая, гиперстеническая, нормостеническая, бочкообразная, паралитическая, рахитическая и др) искривление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), асимметрия, выпячивание или западение с одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств положение лопаток (плотное их прилегание или отставание)	Динамический осмoтр: отставание одной из половин грудной клетки при дыхании, тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный; глубина дыхания (обычное, поверхностное, глубокое); ритм дыхания (ритмическое, патологические типы дыхания – Чейн-Стокса, Биота, Грокко, Куссмауля), число дыханий в минуту, одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная)

  Пальпация грудной клетки.
  Определяется:

  • болезненность с указанием ее локализации,
  • ширина межреберных промежутков (широкие, узкие, нормальные)
  • эластичность или резистентность грудной клетки по топографическим областям
  • измеряется окружность грудной клетки в см, в покое, на выдохе, на вдохе

  Перкуссия легких

  Сравнительная перкуссия легких. Исследование проводится в определенной последовательности по топографическим областям (надключичной, подключичной, подмышечной, подлопаточной, межлопаточной) и линиям (окологрудинные, среднеключичные, переднее-, средне-, и заднеподмышечные, лопаточные, околопозвоночные), определяется характер перкуторного звука (легочной, тупой, тимпанический, притуплено-тимпанический, коробочный).

  Топографическая перкуссия легких. Определение нижних границ (вначале правого, затем левого легкого, по всем топографическим линиям), высота стояния верхушек легких спереди и сзади с обеих сторон, ширина полей Кренига справа и слева, подвижность нижнего края легких в см по средней подмышечной линии с обеих сторон.

  Аускультация легких.
  Проводится сравнительная аускультация по всем топографическим линиям, определяют характер основного дыхательного шума (везикулярное дыхание – нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, смешанное – бронхо-везикулярное дыхание). При наличии побочных дыхательных шумов (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум терния плевры) проводят их дифференциацию. Затем определяют бронхофонию.

• Органы кровообращения

  Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок. Наличие других патологических пульсаций.

  Пальпация. Пальпаторная характеристика верхушечного толчка.
  Вначале определяют локализация верхушечного толчка, межреберье в котором он находится и отношение к средне-ключичной линии, а также площадь, силу и высоту верхушечного толчка. Различают верхушечный толчок нормальной силы, усиленный, и ослабленный. Высота верхушечного толчка: высокий, низкий. После этого производят пальпаторное исследование сердечного толчка, который может отсутствовать, но может быть выражен. В последнем случае дается характеристика сердечного толчка. Затем определяют симптом "кошачьего мурлыканья", то есть симптом систолического или диастолического дрожания грудной стенки в области верхушки и основания сердца, с точным указанием локализации изменений.

  Перкуссия сердца.
  Вначале определяют границы относительной тупости сердца, затем контуры сердечно-сосудистого пучка, по которым определяют конфигурацию сердца и размеры сердца: длинник, поперечник, ширину и высоту, а также ширину сосудистого пучка. После этого определяют границы абсолютной тупости сердца.

  Границы относительной тупости сердца у здоровых:

  • правая в 4-м межреберье, у края границы, образована правым предсердием
  • верхняя – в 3-м межреберье, около левого края грудины, образована ушком левого предсердия
  • левая в 5-м межреберье на 1 – 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, образована левым желудочком

  При определении контуров сердечно-сосудистого пучка вначале определяют правый контур, который проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1, 2, 3 межреберье на 3 см (образован верхней полой веной) и в 4 межреберье на 4 см (образован правым предсердием). Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1 и 2 межреберье на 3 см (образован аортой и легочной артерией), в 3 межреберье на 4 – 4.5 см (ушко левого предсердия), в 4-м межереберье на 6 – 8 см и в 5 межреберье на 8 – 9 см (образвоан левым желудочком). По контурам определяют конфигурацию сердца, которая может быть нормальной, митральной (при митральных пороках сердца), аортальной (при аортальных пороках сердца), в форме трапеции (при экссудативном перикардите).

  Определение размеров сердца и сосудистого пучка.

  • Поперечник сердца: под поперечником сердца понимают сумму перпендикуляров, опущенных от передней срединной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца. У здоровых он равняется 11 – 13 см.
  • Длинник сердца – анатомическая ось сердца, - расстояние от правого сосудисто-сердечного угла, который в норме находится в 3 межреберье у правого края грудины до самой отдаленной точки левого контура или до левой границы относительной тупости сердца на уровне 5 межереберья. У здоровых людей он составляет 13 – 15 см.
  • Высота сердца – расстояние от верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Так как определить его невозможно из-за прилегающей печени и желудка, практически считают, что второй отрезок равен одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9.5 см.
  • Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью. В норме ширина сердца равна 10-10.6 см.
  • Ширина сосудистого пучка определяется во 2 межреберье, в норме 5 – 6 см.

  Аускультация сердца.
  Выслушивание сердца проводится в 5 классический точках в определенной последовательности: верхушка (митральный клапан), 2 межереберье справа у грудины (аорта), 2 межереберье слева у грудины (легочная артерия), над основанием мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) и в 3 межреберье слева от грудины – точка Боткина (аорта). В каждой выслушиваемой точке дается характеристика 1 и 2 тонов, их сила, тембр, наличие расщепления или раздвоения тонов, трехчленный ритм, ритм "перепела" и "галопа". Определяется ритм сердца и число сердечных сокращений. При наличии сердечных шумов определяют их отношение к фазам сердечной деятельности (систолическая, диастолическая), характер, силу и продолжительность шума, место наибольшего звучания, пути распространения или иррадиации. В этих случаях необходимо провести аускультацию в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном (на спине и левом боку), а также после дозированной физической нагрузке, что необходимо для дифференциации органических и функциональных шумов. Если определяется шум терния перикарда, то указать место, где он выслушивается.

  Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.
  Проводится осмoтр и пальпация аорты в области яремной вырезки, осмoтр переднее-боковой поверхности шеи: пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен, определяется венный пульс (положительный или отрицательный).

  Исследование артериального пульса.
  Обычно пульс исследуют на лучевой артерии. Дается подробная характеристика свойств пульса:

  • одинаковость пульса на обеих руках по наполнению и времени появления пульсовых волн (в норме пульс одинаков по этим свойствам, в патологии может быть различным как по наполнению, так и по синхронности)
  • частота у здорового человека в покое составляет от 60 до 90 в минуту, может быть частым и редким;
  • наполнения (среднего наполнения, полный, пустой)
  • напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий)
  • величина (по величине пульс может быть средним, большим и малым)
  • форма (различают быстрый или скачущий пульс и медленный)
  • ритм (правильный и неправильный или нерегулярный, аритмичный), дефицит пульса (различие между частотой сердечных сокращений и числом пульсовых волн за минуту, бывает при аритмиях)
  • характер сосудистой стенки (эластичная и равномерная или уплотненная, четкообразная, извитая)

  Так же необходимо исследовать пульс на височной артерии и артериях нижних конечностей (задняя большеберцовая, артерия тыла стопы). Определяют капиллярный пульс (в норме отрицательный).

  Измеряют артериальной давление на обеих руках (максимальное и минимальное в мм РТ.ст.), при наличии артериальной гипертензии измеряют артериальное давление на обоих нижних конечностях.

• Органы пищеварения и брюшной полости

  Осмотр полости рта: зубы, десна, язык, углы губ, глотка и миндалины.

  Осмoтр живота. Конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный, "лягушачий" - увеличение только в отлогих местах и пр.). Метеоризм, ассиметрия. Участие живота в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие расширенных подкожных вен. Грыжи, расхождение прямых мышц.

  Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско проводится методически, по всей поверхности, с учетом топографических областей:

  • собственно эпигастральная
  • правое подреберье
  • левое подреберье
  • околопупочная
  • правый фланк
  • левый фланк
  • надлобковая
  • правая подвздошная
  • левая подвздошная

  Определяется: болезненность и ее локализация, болевые точки, состояние мышц (симтом "мышечной защиты", симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга. Определить состояние "слабых мест" (пупочное кольцо, белую линию живота и паховые кольца, симптом флюктуации).

  Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечнкиа и желудка по Образцорву-Стражеско и Василенко.
  Исследуют сигмовидную, слепую, поперечно-ободоную (после опеределения большой кривизны желудка методами пальпации, сукуссии, аускультаторной перкуссии и аффрикции), восходящей и нисходящий отделы толстой кишки, определяют болезненность, консистенцию, диаметр, подвижность, урчание.

  Пальпация желудка: большой и малой кривизны тела и выходного (пилорического) отдела; определяют контуры, подвижность, плотность, плеск.

  Пальпация поджелудочной железы по Грогу.

  Перкуссия живота: симптом Менделя, наличие свободной жидкости (асцит).

  Аускультация живота: выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.

  Исследование печени.
  Вначале производят осмотр области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания в этой области, расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияния, сосудистые "звездочки".

  Перкуссия печени.
  У здоровых людей верхняя граница печени находится на уровне 5-го ребра, в частности по правой окологрудинной, средне-ключичной и передней подмышечной впадине.
  Нижняя границы печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне 7–8 ребер.

  Пальпация печени.
  Производится из правой передней подмышечной, срединно-ключичной и предней срединной линиям, по методу Образцова-Стражеско. При пальпации нижнего края необходимо дать характеристику: край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный. При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом "льдинки".

  После пальпации печени и уточнении нижней границы определяют размеры печени по Курлову. Различають три размера:

  1. Первый размер между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии, у здорового человека он равен 9 +\- 1-2 см.
  2. Второй размер печени – расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии, у здорового он равен 8 +\- 1-2 см
  3. Третий размер (косой размер) печени соответствует нижней границе печени по левой реберной дуге. У здорового он равен 7 +\- 1-2 см

  Исследование желчного пузыря.
  При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье, нужно установить, нет ли в фазе выдоха выпячивания или фиксации этой области, а также каких-либо других изменений. Поверхностной пальпацией этой области исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличение желчного пузыря и болезненность, он прощупывается в виде округлого эластичного или более плотного образования. Симптом Курвуазье, симптом Ортнера.

  Исследoвание селезенки.
  При осмoтре подреберья в облaсти проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье иногда можно отметить выбухание за счет увеличения этого органа.

  Перкуссия селезенки.
  Является ориентировочным методом исследования величины органа, определяют длинник и поперечник, длинник селезенки по ходу 10 ребра, поперечник – по перпендикуляру к середине найденного длинника.

  Пальпация селезенки проводится при горизонтальном положение больного на спине и, кроме того, на правом боку. Определяют консистенцию прощупываемого края, вырезку, бугристость, болезненность. После пальпаторного исследования определяют размеры селезнки по Курлову-Кассирскому. Целым числом обозначают край, выходящий из подреберья (в см), в числители – поперечный размер, в знаменателе – длину селезенки. Средние размеры селезенки у здоровых: длинник от 6 до 8 см, поперечник от 4 до 6 см.

• Органы мочевыделения.

  Осмотр области поясницы.
  Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяют степень смещения, а также поверхность, консистенцию и болезненность почек. Определение болевых точек (верхне- и нижне-мочеточниковых). Болезненность при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого). После этого выполняют перкуссию и пальпацию мочевого пузыря. Аускультацию почечных артерий для выявления стеноза.

• Исследование нервно-психической системы.
  • Сознание
  • Интеллект нормальный, ослабленный
  • Память
  • Сон
  • Речь и ее расстройства.
  • Двигательная сфера: координация движений, походка, судороги, праличи
  • Рефлексы: реакция зрачков на свет, корнеальные, глоточные
  • Дермографизм
  • Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц
• Эндокринная система.
  • Величина, консистенция, поверхность щитовидной железы.
  • Наличие глазных симптомов (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага).
  • Выраженность вторичных половых признаков.
  • Изменение головы и конечностей при акромегалии.
  • Особенности ожирения, "стрии".
  • Пигментация кожных покровов в связи с надпочечниковой недостаточностью

Предварительный диагноз

Основной
Сопутствующий
Осложнений

План обследования

Согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

План лечения

Режим, диета, лечебные назначения согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

Окончательный диагноз и его обоснование

Методика обоснования диагноза.
При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие три этапа диагностического процесса

1. выписать все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения обследованных органов и систем. Отдельные симптомы должны быть описаны подробно, например, боли с указанием локализации, характера, силы, иррадиации, длительности, влияния патогенетической терапии. Одышка с оценкой интенсивности, времени появления, ее виды. В заключении указать, какие системы поражены.
2. Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сгруппировать их в синдромы и первичные диагнозы. Например, стенокардия, сердечная недостаточность, холецисит.
3. свести первичные синдромы в диагнозы, в нозологический диагноз и дать его формулровку с выделением:
   • диагноза основного забоелвания
   • диагноза сопутствующего заболевания
   • диагноза осложнений

При переходе от синдромов к нозологическому диагнозу учитываются жалобы, особенности анамнеза, выявленные синдромы, а также результаты дополнительного исследования (лабораторного, инструментального, рентгенологического и пр.)

Дата курации и подпись куратора