С.Э. ЛЕЛЮК, профессор кафедры ультразвуковой диагностики
Российской медицинской академии последипломного образования,
доктор медицинских наук

В.Г. ЛЕЛЮК, профессор, доктор медицинских наук

Распространенность патологии периферической венозной системы, прежде всего системы нижней полой вены, в современной популяции достаточно высока. В частности, по данным исследований, проведенных в ГКБ № 1 г. Москвы (академик Савельев B.C., 2005), частота выявления острого венозного тромбоза (тромбофлебита) и его последствий (хронического тромбоза и постгромбофлебитиче-ского синдрома) улиц трудоспособного возраста составляет около 67%, т.е. 2/3 всего трудоспособного населения. На втором месте по частоте встречаемости стоит первичное варикозное расширение вен нижних конечностей. Более редкими патологическими состояниями этой локализации являются травматические повреждения вен и ангиодисплазии. Учитывая, что любая органическая патология периферической венозной системы приводит к развитию синдрома хронической венозной недостаточности, клиническое течение которого сопровождается неуклонным прогрессированием вследствие физиологических особенностей оттока крови от периферии, ранняя диагностика и патогенетическое лечение имеющихся гемодинамических нарушений является единственным способом предотвращения или замедления развития трофических нарушений.

В настоящее время основным инструментальным методом, позволяющим выявить различные виды венозной патологии на самых разных стадиях их развития, включая субклинические (например, формирующееся варикозное расширение), является ультразвуковой. К основным преимуществам ультразвукового исследования перед другими диагностическими методиками (флебографией, изотопным исследованием) относятся: абсолютная неинвазивность, высокая информативность и специфичность получаемых данных, возможность проведения динамических исследований, экстраполяции визуальных данных на конкретные морфологические эквиваленты, т.е. прижизненная неинвазивная диагностика болезни. При исследовании сосудистой системы человека, в частности периферической венозной системы, сосудистый ультразвук является единственным методом выявления доклинических, или точнее, субклинических стадий заболевания, т.е. тех стадий, когда еще может быть проведено профилактическое лечение, при адекватном характере которого возможна существенная трансформация клинической прогрессии болезни.

Оценка структурных изменений в венозном русле осуществляется при исследовании в В-режиме (серошкальная эхография). Для изучения гемодинамических расстройств требуется применение допплеровских методик (цветового и спектрального допплеровских режимов). Изолированная оценка показателей венозного кровотока при отсутствии визуализации просвета сосуда и окружающих сосуд тканей возможна методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Диагностика патологических процессов методом УЗДГ осуществляется на основании анализа локальных изменений кровотока в их зоне, оказывающих влияние на допплеровские характеристики кровотока. Однако данная методика имеет ряд существенных ограничений даже при скрининговой оценке периферического венозного русла. В основе этих ограничений лежит отсутствие или минимальная выраженность локальных (или локальных и системных) изменений кровотока при венозной патологии, прежде всего при тромбозах или тромбофлебитах, клинические проявления и осложнения которых имеют наибольшую прогностическую значимость. При локальном частичном тромбозе, включая ситуацию флотирующего тромба, допплеровские параметры кровотока в зоне значимо не отличаются от таковых в полностью неизменной вене. Причиной подобной гемодинамической и ультразвуковой картины является низкий фоновый уровень энергетических составляющих венозного кровотока. Учитывая эти ограничения, метод УЗДГ позволяет получить косвенные признаки полных венозных тромбозов, клапанной недостаточности, артериовенозного шунтирования.

Наиболее информативным ультразвуковым методом, сочетающим в себе возможность визуализации сосудистого русла и анализ гемодинамических показателей на качественном и количественном уровнях, является метод дуплексного сканирования (ДС) периферических вен, который позволяет диагностировать венозный тромбоз на разных стадиях развития, включая осложненные ситуации в виде флотирующего или псевдофлотирующего тромбов, выявить изменения, типичные для посттромбофлебитического синдрома, варикозного расширения вен нижних конечностей, включая начальную стадию заболевания, предшествующую формированию варикозных узлов. По данным ДС, возможно проведение дифференциального диагноза между первичным и вторичным варикозным расширением вен. На основании ультразвуковых данных осуществляется анализ степени гемодинамических расстройств при различных заболеваниях с прогнозированием их дальнейшего течения, что может учитываться при планировании тактики лечения пациента. Ультразвуковой контроль необходим при оценке эффективности хирургического лечения, а также для выявления осложнений проведенных операций. Кроме того, ультразвуковое исследование необходимо в сложных дифференциально диагностических ситуациях.

К основным ограничениям метода ДС относятся: зависимость получаемых данных от качества визуализации, связанного с глубиной залегания сосуда, акустической проводимостью тканей, разрешающей способностью ультразвукового сканера, неспецифический однотипный характер перестройки венозной гемодинамики, прежде всего в поверхностных венах, при различных патологических процессах, что затрудняет косвенную оценку состояния глубоких вен при невозможности их визуализации.

Основными причинами развития вышеописанной клинической симптоматики являются венозный тромбоз (тромбофлебит) и варикозное расширение вен.

Острый венозный тромбоз может клинически проявляться по-разному, в зависимости от локализации, размеров тромба. При локальном (необтурирующем) тромбозе глубоких вен малого калибра (вены голени - наиболее частая локализация первичного тромботического процесса) клиническая картина заболевания может иметь неспецифический характер: болевой синдром в области локализации тромба. При асептическом характере тромбоза гиперемия и гипертермия кожных покровов, отечный синдром, как правило, отсутствуют. При ультразвуковом исследовании удается выявить тромботические массы в просвете глубокой вены. Компенсаторное перераспределение кровотока по поверхностным венам, как правило, выражено незначительно. Обтурирующий характер тромбоза, распространение тромба на вышерасположенные сегменты периферического венозного русла приводят к появлению более яркой клинической симптоматики: нарастанию болевого и отечного синдрома. ДС демонстрирует признаки тромбоза глубоких вен, а также наличие компенсаторного перераспределения кровотока по перфорантным и поверхностным венам. В случае формирования тромба на фоне воспалительного процесса в клинической картине доминируют симптомы воспаления: гиперемия и гипертермия кожных покровов. Выраженность отечного и болевого синдрома в сопоставлении с ситуацией асептического тромбоза, как правило, больше. Ультразвуковая картина при тромбофлебите аналогична таковой при асептическом тромбозе и позволяет уточнить зону локализации тромбоза, его протяженность, наличие осложнений в виде флотации или псевдофлотации, а также характер и степень коллатерального перераспределения кровотока.

При тромбозе или тромбофлебите поверхностных вен наличие тромба и его протяженность обычно удается определить пальпаторно. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить степень нарушения проходимости просвета вены, вовлечение в тромботический процесс перфорантных и глубоких вен.

Клиническая картина, аналогичная таковой при тромбофлебите, может возникать на фоне воспалительных изменений в мягких тканях нижних конечностей, в частности при рожистом воспалении. ДС периферических вен в этой ситуации позволяет поставить правильный диагноз, что важно для планирования тактики лечения больного. Ультразвуковая картина рожистого воспаления характеризуется полной проходимостью глубоких и поверхностных вен, как правило, отсутствием направленного кровотока по перфорантным венам, усилением кровотока в поверхностных, а в ряде случаев и глубоких венах, признаками отека мягких тканей.

В ряде случаев клиническая картина тромбофлебита может быть имитирована объемным образованием в мягких тканях нижней конечности. При ультразвуковом исследовании удается получить визуальные признаки объемного образования. При этом просветы глубоких и поверхностных вен полностью проходимы. При экстравазальном воздействии на просветы поверхностных (или глубоких) вен может наблюдаться усиление кровотока по ним.

При варикозном расширении вен ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать первичный и вторичный процесс между собой. Вторичное варикозное расширение вен является одним из синдромов посттромботической болезни и имеет локальный характер. Наряду с патологическим расширением поверхностных вен в этой ситуации выявляются признаки тромбоза глубоких вен на различных стадиях развития, патологическое расширение перфорантных вен, как правило, со спонтанным кровотоком по ним в сторону поверхностных вен, признаки клапанной недостаточности в глубоких, поверхностных и перфорантных венах. Выраженность воспалительных изменений, а также болевого синдрома незначительна в сравнении с острой ситуацией. В клинической картине преобладают отечно-трофические нарушения. При исследовании параметров кровотока в дистальных отделах периферических артерий могут быть зарегистрированы допплеровские признаки артериовенозного шунтирования.

При первичном варикозном расширении метод ДС позволяет выявить доклиническую стадию болезни, характеризующуюся диффузным расширением просветов поверхностных, а в ряде случаев и глубоких вен, изменением структуры венозной стенки в ответ на длительную объемную нагрузку. Как правило, регистрируются расширенные перфорантные вены и признаки клапанной недостаточности в поверхностных (и глубоких) венах. Клинически на этой стадии болезни, как правило, регистрируется отечный синдром, ощущение "тяжести" в ногах после длительной нагрузки, преимущественно статического характера. При расширении суральных вен часто определяется судорожный синдром.

На стадии сформированного варикозного расширения ультразвуковое исследование позволяет оценить истинную распространенность процесса, степень патологического повышения внутрипросветного давления в поверхностных венах по характеру кровотока в перфорантах, а также распространенность и степень выраженности клапанной недостаточности.

При проведении пациенту хирургического лечения метод ДС позволяет выявить ранние и поздние послеоперационные осложнения: тромбоз глубоких вен, неполноценную резекцию просвета поверхностной вены, неполноценное удаление несостоятельных перфорантных вен, отсутствие коррекции клапана глубокой вены (при признаках клапанной недостаточности в ней).

Таким образом, метод ДС является основным методом диагностики периферической венозной патологии и показан для широкого применения в клинической практике.

Источник: Медицинский вестник № 12 (397), 04 апреля 2007 г.