КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

[Fantominka]

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ [ 1 ]
Класс препаратов	Клинические ситуации в пользу применения	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	Хроническая сердечная недостаточность Изолированная систолическая АГ АГ у пожилых	Подагра	Беременность Дислипидемия
Петлевые диуретики	Хроническая почечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность
Блокаторы рецепторов альдостерона	Хроническая сердечная недостаточность Перенесенный инфаркт миокарда	Гиперкалиемия Хроническая почечная недостаточность
Бета-адреноблокаторы	Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (начиная с малых доз) Беременность Тахиаритмии	АВ-блокада II-II степени Бронхиальная астма	Атеросклероз периферических артерий Нарушение толерантности к глюкозе Хроническая обструктивная болезнь легких*** Эректильная дисфункция
Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов*	Изолированная систолическая АГ АГ у пожилых Стенокардия Атеросклероз периферических артерий Атеросклероз сонных артерий Беременность		Тахиаритмия Хроническая сердечная недостаточность
Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов	Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярная тахикардия	АВ-блокада II-III степени Хроническая сердечная недостаточность
Ингибиторы АФП	Хроническая сердечная недостаточность Дисфункция ЛЖ Перенесенный инфаркт миокарда Нефропатии** Протеинурия	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
Блокаторы рецепторов ангиотензина II	Диабетическая нефропатия при сахарном диабете 1-го и 2-го типов Диабетическая микроальбуминурия Протеинурия Гипертрофия левого желудочка Кашель, вызванный применением ингибиторов АПФ	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
Альфа1-адреноблокаторы	Доброкачественная гиперплазия простаты Дислипидемия	Ортостатическая гипотензия	Хроническая сердечная недостаточность
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Метаболический синдром Сахарный диабет		Тяжелая сердечная недостаточность АВ-блокада II-III степени
* Пролонгированные дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов ** Диабетическая и гипертоническая нефропатия *** Возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных бета-адреноблокаторов

_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...

[Fantominka]

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ [8]
Название	Дневная доза, мг	Побочные эффекты	Примечание
Диуретики
Гидрохлоротиазид	6,25 - 25 мг/сут	Общие для диуретиков: повышение содержания глюкозы, холестерина и мочевой кислоты в крови; Повышенная светочувствительность кожи. Редкие побочные эффекты: агранулоцитоз, гиперкальциемия, панкреатит, гипонатриемия	Увеличивает длительность жизни и уменьшает риск фатальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых. Начало антигипертензивного эффекта через 3-4 дня
Хлорталидон	25 мг 1 раз в сутки	Общие для диуретиков: повышение содержания глюкозы, холестерина и мочевой кислоты в крови; Повышенная светочувствительность кожи.	Редкие побочные эффекты: агранулоцитоз, гиперкальциемия, панкреатит, гипонатриемия; хлорталидон эффективнее гидрохлоротиазида у пациентов у меренным повышением содержания креатинина
Индапамид	1,5 - 2,5 мг 1 раз в сутки, предпочтительно утром	Общие для диуретиков: повышение содержания глюкозы, холестерина и мочевой кислоты в крови; Повышенная светочувствительность кожи.	Повышение содержания холестерина менее выражено, чем при приеме других антигипертензивных средств
Буметанид	Внутрь натощак в разовой дозе 1-2 мг. При выраженном отечном синдроме - до 8-15 мг. Максимальная суточная доза - до 10 мг	Общие для диуретиков: повышение содержания глюкозы, холестерина и мочевой кислоты в крови; Повышенная светочувствительность кожи.	Не вызывает гиперкальциемии
Спиронолактон	50 - 100 мг/сут однократно или в 2 приема, каждые 2 нед дозу постепенно увеличивают на 25 мг до достижения 200 мг/сут (при необходимости)	Гиперкалиемия, тошнота, гинекомастия	Применяют в составе комбинированной терапии
Триамтерен	25 - 100 мг/сут	Гиперкалиемия; редко - образование камней в почках	Применяют в составе комбинированных препаратов
Бета-адреноблокаторы
Ацебутолол	Начальная доза по 200 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением на 200 мг до 1200 мг/сут (при необходимости)	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке	Обладает внутренней симпатомиметической активностью
Атенолол	Начальная доза 25 - 50 мг/сут однократно, при необходимости дозу повышают на 50 мг через неделю, средняя доза 100 мг/сут	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия
Бетаксолол	Внутрь 20 мг однократно	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия	Приводит к более выраженному снижению АД и ЧСС в утренние часы
Бисопролол	5 - 10 мг/сут однократно	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия	Селективный бета-адреноблокатор
Метопролол	100 - 150 мг/сут в 1 - 2 приема	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия	Селективный бета-адреноблокатор
Надолол	40 мг/сут с последующим повышением дозы на 40 - 80 мг/сут с интервалом 7 - 10 дней до максимальной 320 мг/сут	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия	Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому бессоница менее выражена
Пиндолол	10 - 30 мг/сут	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке	Прием 2 раза в сутки; обладает внутренней симпатомиметической активностью
Пропранолол	По 40 мг 2 - 3 раза в сутки, максимальная суточная доза 320 мг	Бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность; маскирует вызванную инсулином гипогликемию, ухудшает периферический кровоток; бессоница, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, гипертриглицеридемия	Неселективный бета-адреноблокатор
Карведилол	12,5 мг однократно в первые 2 дня, затем по 25 мг однократно с возможным постепенным увеличением дозы до 50 мг	Постуральная гипотензия, бронхоспазм	Особенно рекомендован при сопутствующей хронической сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ
Беназеприл	5 - 40 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Каптоприл	25 - 150 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Эналаприл	5 - 40 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Фозиноприл	10 - 40 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Лизиноприл	5 - 40 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения
Моэксиприл	7,5 - 15 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Периндоприл	4 - 8 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения
Хинаприл	5 - 80 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Рамиприл	1,25 - 20 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения	Прием 1 - 2 раза в сутки
Трандолаприл	1 - 4 мг/сут	Кашель; редко - Отек Квинке, гиперкалиемия, сыпь, нарушение вкуса, лейкопения
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Кандесартан	16 - 32 мг/сут	Головокружение
Эпросартан	300 - 600 мг/сут	Головокружение
Ирбесартан	150 - 300 мг/сут	Головокружение
Лозартан	25 - 100 мг/сут	Головокружение	Прием 1 - 2 раза в сутки; единственный препарат этого класса, снижающий концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови (значение неизвестно)
Телмисартан	40 - 80 мг/сут	Головокружение
Валсартан	80 - 320 мг/сут	Головокружение
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Амлодипин	2.5 - 10 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен
Дилтиазем	120 - 360 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен
Верапамил	120 - 480 мг/сут, средняя терапевтическая доза 120 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен	Прием от 1 раза (пролонгированные формы) до 3 раз в сутки
Фелодипин	2,5 - 20 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен
Исрадипин	5 - 20 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен	Прием 2 раза в сутки
Нифедипин	30 - 120 мг/сут	Отеки, головная боль, нарушение внутрисердечной проводимости, запор, гиперплазия десен	Прием от 1 - 2 раз в сутки (пролонгированные формы)
Центральные антиадренергические средства
Резерпин	0,2 - 0,5 мг/сут в 2 приема	Заложенность носа, депрессия, обострение язвенной болезни желудка	Применяют в основном в составе комбинированных препаратов
Гуанетидин	Начальная доза 10 - 12,5 мг однократно, предпочтительно утром. При недостаточной выраженности гипотензивного эффекта дозу постепенно увеличивают на 10 - 12,5 мг каждые 5 - 7 дней до получения желаемого терапевтического эффекта. Средняя рекомендуемая доза 30 - 75 мг/сут	Постуральная гипотензия, диарея
Центральные альфа-адреноблокаторы
Метилдопа	500 - 1000 мг/сут в 2 - 3 приема	Сонливость, сухость во рту, брадикардия, "синдром рикошета" при отмене препарата
Клонидин	Внутрь, независимо от приема пищи, в начальной дозе по 0,075 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно увеличивают до средней суточной дозы 0,9 мг. Минимальная разовая доза составляет 0,3 мг; максимальная суточная доза - 2.4 мг	Сонливость, сухость во рту, брадикардия, "синдром рикошета" при отмене препарата	Отмену препарата проводят постепенно, в течение 1 - 2 нед
Гуанфацин	1 - 3 мг/сут	Сонливость, сухость во рту, брадикардия, "синдром рикошета" при отмене препарата
Альфа-адреноблокаторы
Празозин	2 - 20 мг/сут в 2 - 3 приема	Постуральная гипотензия	Применяют в составе комбинированной терапии
Доксазозин	1 - 16 мг/сут	Постуральная гипотензия	Применяют в составе комбинированной терапии
Теразозин	Начальная доза 1 мг однократно, максимальная - 20 мг/сут	Постуральная гипотензия	Применяют в составе комбинированной терапии
Антагонисты имидазолиновых рецепторов
Моксонидин	Начальная доза составляет в среднем 200 мкг/сут внутрь однократно, предпочтительно утром, при необходимости дозу повышают до 400 мкг/сут (реже до 600 мкг/сут) в 1 или 2 приема	Головная боль, сонливость, слабость, головокружение, нарушение сна, сухость во рту	В связи с отсутствием клинического опыта моксонидин не следует применять у пациентов с болезнью Рейно, перемежающейся хромотой, эпилепсией, паркинсонизмом, депрессией, глаукомой у детей и подростков в возрасте до 16 лет
Рилменидин	1 мг/сут утром, при необходимости дозу повышают до 2 мг/сут в приема (утром и вечером)	Астения, бессоница, сонливость, повышенная усталость при физических нагрузках, сердцебиение, боли в эпигастральной области, сухость во рту, диарея	В связи с отсутствием клинического опыта моксонидин не следует применять у пациентов с болезнью Рейно, перемежающейся хромотой, эпилепсией, паркинсонизмом, депрессией, глаукомой у детей и подростков в возрасте до 16 лет
Вазодилататоры
Гидралазин	По 50 - 300 мг 2 раза в сутки	Отеки, головная боль, волчаночноподобный синдром	Препарат третьего ряда; не уменьшает гипертрофию ЛЖ, требует постепенной отмены

Рис. 6. Возможные комбинации различных классов антигипертензивных средств [5]
_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...

[Fantominka]

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТЕНЗИЙ [5]
Заболевание	Характерные признаки	Примечание
Хронические заболевания почек	Жалобы и анамнез: снижение массы тела, анорексия, отёки нижних конечностей, никтурия, недомогание, семейный анамнез по поликистозу почек, хроническому гломерулонефриту, пиелонефриту	Это клинические проявления почечной недостаточности. Пациенты могут иметь начальную стадию хронической почечной недостаточности, когда симптомы минимальны
	Объективный статус: кожный зуд, боли в пояснице, отёки, запах мочевины изо рта, перикардит, тремор
	Лабораторные данные: повышение концентрации креатинина, мочевины, калия, фосфатов, анемия, снижение содержания кальция
Реноваскулярная гипертензия	Жалобы и анамнез: курение, начало АГ в молодом возрасте, особенно у женщин, приступы стенокардии	Подразумевается, что при реноваскулярной гипертензии после реваскуляризации АД стабилизируется
	Объективный статус: шум в проекции почечных артерий, гипертоническая ретинопатия, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей
	Лабораторные данные: повышение концентрации креатинина, мочевины, особенно при лечении ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II
Коарктация аорты	Жалобы и анамнез: боли и похолодание нижних конечностей
	Объективный статус: шум с иррадиацией в межлопаточную область, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии
	Ангиографически: коарктация аорты
Первичный гиперальдостеронизм	Жалобы и анамнез: судороги, слабость, жажда, никтурия	Не у всех пациентов при повышении концентрации альдостерона выявляют гипокалиемию
	Объективный статус: редко гипокалиемическая аритмия
	Лабораторные данные: снижение концентрации калия, повышение содержания натрия, метаболический алкалоз, повышение концентрации альдостерона в крови и моче, снижение активности ренина плазмы крови
Синдром Иценко-Кушинга	Жалобы и анамнез: повышение массы тела, нарушение менструального цикла, гирсутизм
	Объективный статус: ожирение, абдоминальные стрии
	Лабораторные данные: снижение концентрации калия, метаболический алкалоз, повышение содержания кортизола в крови и моче
Феохромоцитома	Жалобы и анамнез: потливость, тахикардия, головная боль
	Объективный статус: тремор, тахикардия, течение АГ может быть стабильным или кризовым
	Лабораторные данные: повышение содержания катехоламинов или метанефрина в плазме крови и моче

_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...

[Fantominka]

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ТЕХНИКИ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ [ 1 ]

Для измерения АД следует использовать откалиброванные приборы

Измерение АД проводят в спокойных условиях после 5-минутного (не менее) отдыха пациента

В течение 1 ч перед измерением АД пациент не должен курить и употреблять кофе

Размер манжеты тонометра должен соответствовать окружности плеча: охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациента

Середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой плечевой артерией. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец

Середина манжеты должна находиться на уровне четвёртого межреберья в положении пациента сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лёжа

Мембрана стетоскопа должна плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок

Нагнетание воздуха в манжету должно быть быстрым, выпускание — медленным (2 мм рт.ст./с)

Измерение АД выполняют не менее 2 раз с интервалом 2 мин. При различии более 5 мм рт.ст. или выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают среднее значение двух (или трёх) измерений

При первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Различие уровней АД при измерении на разных руках может составлять более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД — эту руку следует использовать для последующих измерений

У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом необходимо измерять АД в положении стоя и лёжа

_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...

[Fantominka]

Индикаторы качества медицинской помощи при гипертонической болезни
Индикаторы качества	Целевой уровень, %
Определение стадии, степени АГ, риска развития ОНМК и инфаркта миокарда	100
Исследование липидного спектра крови	100
Исследование мочевины, креатинина крови	100
Достижение целевого уровня АД	100
Источники клинических рекомендаций
Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (второй пересмотр) Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2004. Руководство по доказательной медицине / Под ред. Ю.Л.Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова. — М., 2003. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee // J. Hypertension. — 2003. — Vol. 21 (6). — P.1011-1053. World Health Organization (WHO). International Society of Hypertension (ISN) statement management of hypertension, 2003. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart Lung, and Blood Institute. Complete Report, 2004. Raumond R., Townsend M.D. American College of Physicians / Essential Hypertension / PIER, 2006. National Institute for Health and Clinical Exellence (NHS). NICE clinical guideline 34, 2006.

_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...

[Fantominka]

Содержание

научно-практического издания
Планы ведения больных
под редакцией
проф. О.Ю. Атькова
проф. О.В. Андреевой
проф. Е.И. Полубенцевой

Москва,
Издательская группа
"ГЭОТАР-Медиа",
2007

тираж 2000 экз

Предисловие
Участники издания
Список сокращений
Введение

• Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента SТ
• Гипертоническая болезнь
• Фибрилляция предсердий
• Железодефицитная анемия, впервые выявленная
• Мегалобластная анемия (В12-дефицитная, фолиеводефицитная), впервые выявленная
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Неспецифический язвенный колит
• Болезнь Крона
• Хронический панкреатит
• Цирроз печени
• Первичный билиарный цирроз
• Хронический гепатит В
• Хронический гепатит С
• Камни почек и мочеточников
• Почечно-клеточный рак. Оперативное лечение. Радикальная нефрэктомия
• Рассеянный склероз
• Паралич Белла
• Внутричерепная травма. Сотрясение головного мозга
• Острый аппендицит
• Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
• Неущемлённые грыжи передней брюшной стенки
• Первичная открытоугольная глаукома с повышенным давлением
• Старческая катаракта
• Справочник лекарственных средств

_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...