КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

[blizzard]

Предъяви полис и лечись спокойно

Из беседы Веры Зелинской
с директором Московского областного
фонда обязательного медицинского
страхования Галиной Антоновой


- В Московской области с каждым годом увелчивается доля платных медицинских услуг. Как вы оцениваете этот фактор: как результат повышения уровня жизни населения или низкой организации работы учреждений здравоохранения?


- Действительно, в Московской области растет количество медицинских центров, учреждений, кабинетов, оказывающих медицицинскую помощь населению на платной основе. В медицинских учреждениях, участвующих в реализации Московской областной программы ОМС, доля платных медицинских услуг составляет небольшой процент от общего количества оказываемых медицинских услуг.

Но настораживает увеличение количества нарушений, связанных со взиманием денежных средств за медицинскую помощь в рамках Программы ОМС за лапароскопические методы хирургических вмешательств при заболеваниях желчного пузыря, гинекологической сферы, диагностические исследования, имплантацию искусственного хрусталика, стоматологические услуги (кроме зубопротезирования), проведение прививок, рентгеновские снимки.

В большинстве случаев - это нарушения прав застрахованных граждан при получении медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Медицинская помощь в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования предоставляется при 29 группах болезней и состояний, исключая медицинскую помощь, оказываемую при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях. Оплата этих видов медицинской помощи является обязательством бюджета Московской области.

Медицинские услуги, в том числе оперативные пособия, с использованием современных технологий - эндоскопия, микрохирургия, эндоваскулярные манипуляции и т.д., специализированные методы диагностических и лабораторных исследований, входящие в стандарт оказания медицинской помощи при группах заболеваний и состояниях, оплачиваемых за счет средств ОМС при наличии показаний, больному должны оказываться бесплатно.


- Нам позвонила из Щелковского района женщина-инвалид. Ей необходимо было сделать маммографию, но в населенном пункте, где она живет, такой возможности нет, а в Щелковской центральной районной больнице ей провели платное исследование. Насколько это правомерно?

- Исследования, назначаемые лечащим врачом, в данном случае маммография, в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи должны проводиться бесплатно. Если лечебное учреждение не располагает возможностью провести необходимые исследования в своем учреждении, больной направляется в другое лечебное учреждение муниципального образования либо в областное или федеральное учреждение в соответствии с установленным порядком оказания медицинской помощи.

Взимание денег в данном случае является нарушением права застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь, гарантированную Московской областной Программой обязательного медицинского страхования граждан.

Если в лечебном учреждении предлагают оплатить медицинскую помощь, в таких случаях, прежде чем платить, следует выяснить у руководителя медицинского учреждения или его заместителя: на каком основании предлагается оплата медицинской помощи, в данном случае - исследования.

Если факт уже свершился, деньги пришлось заплатить, в этом случае необходимо потребовать документ, подтверждающий оплату медицинской помощи, и написать заявление в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, с приложением копий платежных документов. Страховая медицинская организация обязана разобраться в правомерности действий лечебного учреждения по взиманию денежных средств за предоставленную медицинскую помощь, и при выявлении нарушения права застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи администрация лечебного учреждения обязана вернуть затраченные пациентом денежные средства.

В конкретном случае проведенное на платной основе маммографическое исследование - это явное нарушение права на бесплатную медицинскую, помощь. Деньги пациентке должны быть возвращены лечебным учреждением. Для этого необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, где застрахована эта женщина, с заявлением. А мы (фонд) в свою очередь готовы проконтролировать возврат денежных средств.


- В редакцию поступает много звонков от граждан, которые, будучи направленными лечащим врачом на ультразвуковое исследование, не могут его пройти своевременно, а за быстрый анализ им приходится платить. Неужели наши учреждения здравоохранения не обладают необходимым количеством диагностической аппаратуры для своевременного проведения исследований. Что делается для того, чтобы ее стало достаточно?

- Необходимость и сроки проведения пациенту тех или иных исследований определяет лечащий врач. Своевременность прохождения пациентами тех или иных исследований - это вопрос организации оказания медицинской помощи, и относится он к компетенции администрации лечебного учреждения.

Наиболее частыми нарушениями организации медицинской помощи застрахованным гражданам в части лабораторных и диагностических исследований являются взимание денежных средств за исследования и отказ в оказании медицинской помощи или услуг.

При выявлении нарушений и признании действий лечебного учреждения неправомерными денежные средства администрация лечебного учреждения обязана вернуть пациенту, а на лечебное учреждение налагаются финансовые санкции.

Если больному необходимо по медицинским показаниям проведение какого-либо исследования срочно, то независимо от возможностей учреждения, оно должно быть проведено в срочном порядке и бесплатно. Это вопрос организации оказания медицинской помощи и находится в компетенции руководства лечебного учреждения.

Если же исследование пациенту показано, но оно может быть проведено в плановом (т.е. отсроченном) порядке, но пациент желает пройти его срочно, в этом случае он может пройти исследование на платной основе.

Справедливости ради стоит отметить, что нарушения в организации проведения различных исследований зачастую связаны с недостаточным количеством специалистов, а также медицинского оборудования. Что же для этого делается?

Часть средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи, а также 80 процентов от суммы финансовых санкций за выявленные дефекты оказания медицинской помощи направляются на формирование резерва предупредительных мероприятий. Эти средства и используются для приобретения медицинского оборудования, а также могут быть использованы для повышения квалификации врачей, что направлено на повышение качества оказания медицинской помощи.

Кроме того, за последние два года в рамках национального проекта «Здоровье» уделяется большое внимание обеспечению лечебных учреждений современным медицинским оборудованием, позволяющим проводить пациентам исследования на высоком технологическом уровне.


- Какие права на медицинское обслуживание имеют иностранные граждане, временно находящиеся в РФ и не работающие на наших предприятиях?

- В соответствии с нормативной правовой базой Российской Федерации (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, ст. 18, постановление Правительства Российской Федерации от 1 сентября 2005 г. № 546 «Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации») неработающим иностранным гражданам на территории Российской Федерации скорая и неотложная медицинская помощь при состояниях, требующих срочного вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и острых заболеваниях), оказывается лечебно-профилактическими организациями, независимо от их организационно-правовой формы, бесплатно и безотлагательно за счет средств бюджетов всех уровней.

Плановая медицинская помощь оказывается на платной основе за счет личных средств граждан и иных источников. В случае если международным договором Российской Федерации установлен другой порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, применяются правила международного договора.


- На каких условиях: могут получать медицинскую помощь граждане СНГ, бывшего СССР и дальнего зарубежья, которые работают на наших предприятиях и организациях?

- Работающие на предприятиях и в организациях Российской Федерации иностранные граждане в системе обязательного медицинского страхования имеют такие же права и обязанности, как и граждане Российской Федерации. Страхователем в системе ОМС является работодатель.

Медицинская помощь указанной категории иностранных граждан оказывается бесплатно учреждениями здравоохранения, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования на условиях договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между страховой медицинской организацией и учреждением здравоохранения, за счет средств ОМС.