КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

[blizzard]

Как я готовился к лекции по Анафилактическому шоку
или заметки провинциального преподавателя

бххххх
ухуху
`o,o'
(здесь была сова)

Лечу я, используя мировые знания. Беру их везде, где доступно, по большей части в сети из журнальных статей, монографий, диссертаций, клинических рекомендаций, протоколов, приказов и т.д. и т.п. Еще книги, печатные, но их больше для того, чтобы определиться в вопросе "дичи" по вопросу хех

Учу я, используя мировые знания и т.д. см выше

До сегодняшнего дня все вроде проходило в рамках консенсуса, достигли понимаешь ли. Но вот именно сегодня, наверно, просто звезды не так встали и формула "лечу и учу - стандарты и рекомендации" как-то не вошла в состояние равновесия. И вот сижу я на кочке и думу думаю: то ли авторам трактатов писать, то ли анекдоты травить. Помните про монаха, что переписывал церковные уложения, псалмы и законы с аналогичных копий. "Celibate и Сelebrate" - всего-то ничего. Писать авторам? Чё-то мне подсказывает, наверно фото авторов в сети, что ответом будет - или отсутствие ответа, или ответят "учи олбанский, чурко. патамушта гладиолусЪ"/

Не, все таки сегодня я уже не смогу написать все это и разложить, и рассказать. Да и не написать это в одном сообщении, объем большой. Да и устал я от переживаний хотя чего нервничать- то, все равно ничего не изменить. Грамотный доктор выведет из шока, а лечиться по справочнику - умереть от опечатки. Испереживался, понимаешь ли, админ, фырк.

Я напишу чуть позже, обязательно напишу. Профи, с которым можно будет обсудить проблему, могу подарить лекцию в "презентации" (PowerPointe), особенно если мы придем к консенсусу.

Поблагодарили: Бродяга

[blizzard]

В России на сегодня к ведущим организациям, которые определяют порядок оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке, относятся следующие, являющиеся авторами Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и терапии анафилаксии и анафилактического шока:

1. Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ), а также
2. Федерация Анестезиологов и Реаниматологов (ФАР) России
3. Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов в компании с Российским обществом акушеров-гинекологов

Акушеры-гинекологи, естественно, стоят обособленно. Это и понятно.

Как и любая организация, указанные выше разрабатывают рекомендации на основе собственных клинических исследований, если они есть, и на основе научных публикаций других исследователей. Понятно, что все эти публикации отбираются соответствующим образом из библиографических баз данных. Наиболее популярные из последних - это базы данных EMBASE <1> и PubMed/MEDLINЕ <2>. Кроме того, российские авторы клинических рекомендаций используют данные Всемирной Организации аллергологов (WAO) и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI).

Это нормальная практика.

Потом на основании этих федеральных рекомендаций другие авторы пишут свои работы или, может быть, федеральные рекомендации пишутся на основании этих статей, кто ж тут разберет. Переписывают друг у друга. Это тоже нормальная практика, только на более мелком уровне.

Что же тут ненормального, спросите вы?

На это я, во-первых, расскажу вам анекдот.

[blizzard]

Итак, Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии анафилаксии, ФАР. Есть у меня их 2 штуки. Одна, вероятнее всего, проект на 2015 год (в этом документе год не указан), а вторая за 2015 год. Текст, практически, один, но нам важна схема алгоритма. Смотрим.



И в рекомендациях за 2015 год:



Чудным образом, в рекомендациях за 2015 год при абсолютно одинаковых буквах, их просто становится меньше. Из названия рисунка исчезает мистер McLean-Tooke и год, когда этот мистер чего-то там порекомендовал. Ладно, бог с ним с мистером. Это тоже не столь важно в нашем случае. Важно то, что читая текст рекомендации, вы будете встречать хлорпирамин, а в алгоритме вы видите хлорфенамин.

"Я спросил у ясеня …
Я спросил у тополя…" (с)
Ну чего, вообще-то, у дуба спрашивать, я спросил у гугла.
И гугл мне сказал, - иди-ка ты мил человек на РЛС [3] и будет тебе Щастье. И пошел я, солнцем палимый, на РЛС.

Но еще и до РЛС не дошел, как Википедия мне рассказала:

Хлорфенамин или хлорфенирамин — антигистаминный лекарственный препарат, применяемый для лечения таких аллергических проявлений, как сенная лихорадка, ринит и крапивница. Так же является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Имеет антидепрессивное действие.

Хлоропирамин — лекарственное средство, антигистаминный препарат, блокатор H1-гистаминовых рецепторов I-поколения. Хлоропирамин входит в российский перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

А когда до РЛС дошел, то обнаружил его присказки про хлоропирамин:
Фармакологическое действие:

• спазмолитическое
  
• противоаллергическое
  
• антигистаминное
  
• холинолитическое
  
• снотворное, седативное

А хлоропирамин у нас в быту так, - супрастин называется. Смотрим побочные эффекты супрастина: снижение артериального давления, тахикардия, аритмия.

Читая для себя рекомендации, я эту "дичь" в них пропустил, т.к. не назначу пациенту хлорпирамин хоть в третьей, хоть в 33 линии терапии. Я знаю, как действует этот препарат, я много раз наблюдал на пациентках, как он действует. И я не буду рисковать жизнью пациента, раскачивая качели, чтобы он с них грохнулся оземь или под земь. Но это ведь клинические рекомендации федерального уровня! А теперь объясните студенту, что это "дичь" в данном случае: стабилизировав давление, не фиг вводить препарат, понижающий давление.

Ибо шок у нас, на минуточку – это что такое? Ну, если совсем уж по-простому, то падение артериального давления и компенсаторная тахикардия.

--------------------------
<3> https://www.rlsnet.ru/ , РЛС –реестр лекарственных средств России

Поблагодарили: Бродяга

[blizzard]

А вот с хлорфенамином не пойдем даже никуда, доверимся Википедии. Что там она рассказывает: антигистаминный, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Антидепрессивное действие.

Ну, антидепрессивное действие – это и понятно, раз он ингибирует обратный захват серотонина. А вот ингибитор обратного захвата норадреналина – это интересно.

Все мы знаем, что в организме существуют адренергические синапсы – место контакта двух нейронов. В синапсе сигнал от одного нейрона передается другому и так распространяется в организме. Сигнал несет какой-то приказ для клеток-исполнителей, например, повысить давление. Передача сигнала в адренергическом синапсе происходит за счет химического вещества - норадреналина. Норадреналин выделяется из одной нервной клетки и поступает в синаптическую щель, а дальше он поступает к мембране следующей клетки и там, соединяясь с рецепторами этой клетки, передает сигнал. И клетка начинает исполнять полученный приказ.

А куда же девается норадреналин, который передал приказ? Часть норадреналина разрушается прямо в синаптической щели под действием специального фермента моноаминоксидазы (МАО) и катехол-орто-метил-трансферазы (КОМТ), а другая часть, и тут самое интересное, захватывается обратно клеткой, которая его выделила. Для повторного использования. В следующем цикле этот норадреналин вновь выбрасывается в синаптическую щель, передает сигнал и вновь частично разрушается, а частично захватывается обратно.

Биосинтез норадреналина в организме происходит в окончании нейрона. Исходным субстратом является L-тирозин, который переходи в L-Дофа, дофамин, норадреналин. В надпочечниках НА дальше превращается в адреналин.

При шоке, первой линией терапии является внутримышечное введение адреналина. Т.е. мы добавляем в организме вещество, которое передает сигнал в адренергическом синапсе, подражая действию естественных медиаторов. Такие вещества, которые подражают действию адреналина и норадреналина в организме, называются адреномиметиками.

Различают адреномиметики прямого действия – напрямую воздействуют с адренорецепторами – это наш адреналин, который мы вводим, и адреномиметики непрямого действия – это такие вещества, которые не взаимодействуют напрямую с адренорецепторами, но повышают содержание норадреналина в синаптической щели при помощи различных механизмов. Одним из таких механизмов является ингибирование обратного нейронального захвата путем блокады норадренергического транспортера. В результате происходит усиление эффектов норадреналина за счет длительного нахождения его в синаптической щели.

Когда мы вводим адреналин при шоке, мы ждем повышение давления. Мы вводим первый раз внутримышечно, и второй раз если нет ответа, и третий раз, а дальше начинаем титровать адреналин внутривенно до отклика организма повышением давления.

Сколько же можно влить адреналина? И почему столько и не больше? А потому, что адреналин тоже имеет побочные эффекты и может вызвать смертельную аритмию. Поэтому объем адреналина тоже имеет свою меру. А что делать, если давление не повышается, а мера исчерпалась? Взять другой препарат, повышающий давление или взять препарат, который косвенно тоже будет повышать давление, например, длительным нахождением в синаптической щели на адренорецепторах естественного медиатора – передатчика сигнала. Комбинирование лекарственных препаратов позволит снизить дозу и уменьшить (или полностью исключить) побочные эффекты.

Хлорфенамин у нас ингибирует обратный захват норадреналина и увеличивает время его нахождения в синаптической щели, что повышает артериальное давление. А хлорпирамин таким действием не обладает. Он, наоборот, снижает АД.

Поблагодарили: Бродяга

[blizzard]

Так что же там у мистера McLean-Tooke? Ну, идем искать мистера McLean-Tooke с его 2003 годом. Находим. В PubMed:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14656845/ – солидно;
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC286326/ (полная статья) – ну круто.

Читаем (рис.1. Алгоритм лечения анафилаксии. Воспроизведено с разрешения Британского Совета по реанимации):



Антигистаминные: ХЛОРФЕНИРАМИН в оригинале.

Ну и чё это? Приплыли. Целибат, дети мои. Отползаем на кладбище. А они тут, материнский капитал, материнский капитал, повышаем рождаемость!
Хлорпирамин в наших рекомендациях, и без разговоров. Лечимся по справочнику – помираем от опечатки.

Что это? Объясните мне. Я не понимаю. Ссылаются на первоисточник, и пишут совершенно не то, что в первоисточнике.

РААКИ пошли по простому пути, они просто не написали в своих рекомендациях от 2015 года названия препаратов, а просто указали: антигистаминные блокаторы Н1-рецепторов, типО выберите сами.

Это еще не все. Продолжение следует.

Поблагодарили: Бродяга

[Бродяга]

Анекдот не в бровь, а в глаз. Ржал долго.
И это Федеральные рекомендации? Жесть!
Ждём продолжения...
_________________
НЕУДАЧНИКОВ НЕ СУЩЕСТВУЕТ , ЕСТЬ ЛЮДИ , КОТОРЫЕ СЛИШКОМ БЫСТРО СДАЮТСЯ

[blizzard]

На сайте (переход по значку компаса, в левом верхнем углу этой страницы) создан раздел Библиотека. Давно планировалось создать, вот руки дошли Там сейчас выкладываются материалы по анафилактическому шоку (как мы его разбираем здесь, на форуме). Решил я их собрать в одном месте, чтобы не искать по сети при каждом случае. Да и свойство они имеют такое интересное: быстренько убегать. Кто-то приделывает им ноги - дашь ссылку, а материала по ссылке и нет уже. Так что, уж лучше сохраню у себя. Кому надо - можете качать.
Доступно будет через пару часов.
А мы пока продолжим разбор полетов или продолжим полет.

Поблагодарили: lera_faust, Бродяга

[blizzard]

Однако ж их мистер McLean-Tooke популярен как никогда у наших авторов рекомендаций и статей. Смотрим третью сноску к вышеприведенному алгоритму (не претендуя на суперпереводчика, я выложил перевод алгоритма рядом с оригиналом в сообщении выше – смотреть на большом мониторе, схемы будут располагаться рядом).

Итак, третья сноска у мистера McLean-Tooke

[blizzard]

Прочитал я эти две противоположности …

У пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты или beta-блокаторы, может быть безопаснее половинная доза адреналина.

... дозу адреналина необходимо увеличивать при резистентности к адреномиметикам с целью снятия блокады адренергических рецепторов и увеличения чрезмембранного поступления норадреналина в адренергические нейроны. При этом подчеркивается, что резистенты к адреномиметикам пациенты, прежде всего, принимающие β-блокаторы, ингибиторы АПФ, амитриптилин и имипрамин

… и крепко призадумался.

Пациент принимает бета-блокатор. У него возникает анафилактический шок. Британские рекомендации советуют уменьшить дозу адреналина, наш автор, ссылаясь на какие-то рекомендации неуточненные, советует увеличить дозу адреналина.

Дозу адреналина, по мнению автора, необходимо увеличить для того, чтобы снять блокаду адренорецепторов и увеличить поступление норадреналина через мембрану адренергического нейрона внутрь него. Так. И надо понимать, что увеличение поступления норадреналина внутрь адренергического нейрона через его мембрану приведет к желаемому эффекту (в случае анафилактического шока – купированию его: повышению АД и пр)

Еще раз, для тупых, то есть для меня. Увеличить трансмембранное поступление норадреналина в адренергический нейрон.

Я уже это и тушкой прочитал, и чучелом прочитал. В паспорт к себе заглянул, там написано, шо русский я по матери и по батюшке тоже русский. Не могу понять я этого русского языка, который широка. Объясните мне, богом прошу, не дайте дурой умереть. Что имел в виду автор этой фразой? А я пока объясню, как понимает чрезмембранное поступление норадреналина в адренергический нейрон биохимическая фармакология, на основе которой меня учили, и что там с этим норадреналином происходит, когда он поступит в адренергический нейрон, а равно что произойдет с процессами, которые должны были быть запущены вторичными посредниками - мессенджерами клеток, получающими сигнал от норадреналина.

[blizzard]

Начну, пожалуй, с самого простого, ибо просто не знаю с чего уже начинать, если кмн и дмн у нас такие статьи подписывают.

Итак. Есть у нас в организме две нервные системы (НС): симпатическая и парасимпатическая. Каждая нервная система имеет свои нейроны – нервные клетки. А раз системы разные, то и клетки в них должны быть разные. Они и разные там. Различаются нейромедиатором, который синтезируют и секретируют.

Симпатическая нервная система (СНС) имеет армию адренергических нейронов, в которых синтезируется норадреналин. Норадреналин является медиатором (передатчиком) сигналов (команд) от адренергических нейронов другим нейронам или эффекторным клеткам, непосредственно выполняющим приказ. Приказы могут быть разные – повысить давление, понизить давление, понизить тонус, повысить тонус и т.д. Понятно, что каждый приказ будет исполнен определенным работником-исполнителем. Однозадачная система – каждому работнику свой приказ. Работники в глаза не знают норадреналин. Зато его очень хорошо знает управляющий работниками, который является посредником между ними. Будучи посредником, он принимает от норадреналина приказ и передает его работнику, который будет этот приказ исполнять. В науке этих управляющих обозвали вторичными мессенджерами.

Передача приказа – это вам не просто сунуть бумажку в руки министра. Это ритуал. И осуществляется этот ритуал при помощи рецептора. Поскольку норадреналин передает приказ своему рецептору, то и решили причислить их к адренергической армии и назвали адренергический рецептор.

Итак, у нас есть адренергический нейрон синтезирующий и секретирующий норадреналин, и адренергический рецептор, с которым этот норадреналин может вступить во взаимодействие.

Но поскольку ни один начальник не может ограничиться только одним приказом, он их пачками рисует, а приказы надо выполнять, а система однозадачная, значит и глашатаев приказов должно быть несколько. Поэтому и адренергических рецепторов в организме несколько. Это мягко сказано – несколько, их там превеликое множество, начальники же любят командовать, просто мы еще не все знаем.

Остановимся на адренорецепторах, приложимых к нашей ситуации. Таких 4:
Альфа-1, Альфа-2, Бета-1 и Бета-2 адренорецепторы (АР).

Где же располагаются эти рецепторы в организме? Понятно, что они должны располагаться в месте передачи приказа от начальника подчиненному. А выше мы упомянули, что подчиненный у нас может быть как другая нервная клетка, так и клетка-исполнитель (клетка органа-исполнителя). И совершает ритуал передачи приказа у нас рецептор, который тоже не в поле это проделывает. Ему тронный зал вроде как подавай, который в науке назвали синапсом.



Итак. У нас есть посланник начальника, глашатай несущий приказ – это норадреналин. Несет он его в тронный зал – адренергический синапс, где торжественно передает адренергическому рецептору. Адренергический рецептор принимает приказ, посланник (норадреналин) раскланивается и удаляется, а рецептор, нагруженный приказом, прогибает спину (изменяется конформация рецептора) и передает приказ вторичному посреднику для дальнейшего его исполнения.

Весь цикл выглядит следующим образом: медиатор адренергического нейрона (норадреналин) --> синапс + адренорецептор (взаимодействие медиатора норадреналина в адренергическом синапсе с адренорецептором) --> вторичный мессенджер эффекторного органа (или другого нейрона) (передача сигнала мессенджером на клетку эффекторного органа).

Теперь рассмотрим поближе тронный зал ...