КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

[Fantominka]

Клинические рекомендации и
индикаторы качества в системе
управления качеством
медицинской помощи,

Е.И.Полубенцева,
Г.Э.Улумбекова,
К.И.Сайткулов,

методические
рекомендации, 2007



Термин "клинические рекомендации" на протяжении двух столетий служил для определения различных источников специальной информации (учебники, пособия, методические рекомендации и пр.). С развитием доказательной медицины значение термина изменилось.

Клинические рекомендации (клиническое руководство, aнгл. clinical practice guidelines) - это систематически разработанный документ, содержащий сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов, и помогающий врачу принимать правильные клинические решения.

Систематически разработанный означает, что клинические рекомендации создаются по определенной методологии, которая гарантирует их своевременность, достоверность, обобщение в них лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании.

В управлении процессом создания клинических рекомендаций используются принципы проектного управления (постановка целей, планирование задач, определение этапов, их сроков и последовательности их исполнения, формирование требований к качеству и регулярный контроль качества реализации проекта). Для исполнения проектов создается рабочая группа и формулируются инструкции для разработчиков.

Клинические рекомендации как в России, так и за рубежом разрабатываются профессиональными международными и национальными медицинскими общественными организациями, например Европейской ассоциацией кардиологов, Всероссийским научным обществом кардиологов, Ассоциацией ревматологов России и т.д.

• Мнение разработчиков клинических рекомендаций не должно
  зависеть от производителей лекарственных средств и медицинской техники
  
• Эффективность медицинских вмешательств (в том числе лекарственных средств), включаемых в клинические рекомендации, должна быть обоснована в независимых источниках информации
  
• В клинических рекомендациях не следует использовать коммерческие наименования лекарственных препаратов

Клинические рекомендации содержат сведения об эффективности лечебно - диагностических мероприятий.

Суждение об эффективности может быть основано на строгих научных доказательствах или мнении ведущих специалистов (экспертов) в данной области.

Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств.

Наиболее часто используемая и международно апробированная система ранжирования

• А - высокая достоверность - Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний
  
• В - умеренная достоверность - Основана на результатах по меньшей мере одного рандомизированного контролируемого клинического испытания
  
• С - ограниченная достоверность - Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например без рандомизации
  
• D - неопределенная достоверность - Утверждение основано на мнении экспертов; клинические испытания отсутствуют

Клинические рекомендации служат научной основой для планирования тактики ведения больного, а также для формирования индикаторов качества в целях мониторинга технологии ведения больного, что позволяет сформировать научно обоснованный оптимальный объем медицинских вмешательств, обеспечить максимально возможную результативность, безопасность пациента и оптимальное расходование ресурсов.

На основе клинических рекомендаций медицинские учреждения различного уровня могут создавать соответствующие своим кадровым и материальным возможностям планы ведения больных с установленным заболеванием.

Это позволяет снизить затраты на лечение вследствие оптимизации расходов, повысить безопасность пациентов, уменьшить осложнения и сократить сроки лечения. Если ЛПУ не может оказать квалифицированную помощь больным с определенной нозологией, следует заранее продумать и организовать транспортировку таких пациентов в больницу, имеющую необходимое оснащение.

Стандарты медицинской помощи, действующие в РФ, определяют рекомендуемый минимальный объем медицинской помощи и сроки лечения. Их не следует использовать в качестве руководства по ведению больных.

Стандарты медицинской помощи используются для экономических расчетов!

ЛПУ, в зависимости от своих материальных и кадровых возможностей, должны стремиться обеспечить лечение заболеваний в соответствии с международными и национальными клиническими рекомендациями, адаптированными к конкретным условиям ЛПУ. Апробированным и эффективным инструментом такой адаптации является план ведения больных с установленным заболеванием.

План ведения больного с установленным диагнозом за рубежом получил название "критический путь" (синонимы: "протокол", "клиническая карта", "клинический путь", "технологическая карта" и др.). Внедрение в клиническую практику планов ведения больных началось в развитых странах 15 лет назад. В результате удалось снизить частоту осложнений, время пребывания больного в стационаре (в среднем на 40%), стоимость лечения (в среднем на 10 - 20%) и при этом улучшить результаты.

План ведения больных - это документ рекомендательного характера, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи больному с установленным заболеванием или клиническим синдромом.

План определяет виды и объем лечебно-диагностических мероприятий, устанавливает критерии качества медицинской помощи.

Существует множество форматов планов ведения больных. Часть из них весьма подробны и описывают все этапы оказания медицинской помощи, продолжительность каждого из этапов, действия персонала по часам и минутам.

План может быть дополнен приложениями, содержащими необходимые краткие сведения о классификации, методике стратификации риска, схемы медикаментозной терапии и др. Оптимально, когда врач, работая в единой информационной базе, имеет доступ к протоколу в любой момент времени.

Создание и мониторинг выполнения слишком подробных и излишне детализированных планов требует значительных усилий от персонала и администрации медицинского учреждения. Парадокс заключается в том, что опытному врачу столь детальный план действий не нужен в силу высокой квалификации, а начинающему врачу еще недоступен в силу недостаточной квалификации. Считается, что в ЛПУ РФ с учетом сформировавшихся почти за 200 лет традиций организации клинической работы (жесткая вертикаль управления, систематический контроль работы ординаторов заведующими отделения и сотрудниками кафедр), план ведения больных должен иметь простую форму в которой регламентированы объемы медицинской помощи пациенту с установленным заболеванием, условия оказания помощи, индикаторы качества и при этом оставлена определенная свобода лечащему врачу в пределах его полномочий, установленных Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Такой подход к формированию плана ведения больных помогает лечащим врачам планировать ведение больных с учетом реальных возможностей клиники.

Руководители могут оценивать качество медицинской помощи по критериям полноты выполнения обязательных лечебно-диагностических мероприятий, сравнивать работу отдельных врачей, оптимально распределять кадровые и материальные ресурсы целенаправленного приобретения оборудования, обеспечивающего обязательный объем диагностики и лечения и обновления табелей оснащения медицинских учреждений.

В настоящее время (2007 год) выпущена книга "Планы ведения больных", под редакцией О.Ю.Атькова, О.В.Андреевой, Е.И.Полубенцевой, первое издание, содержащее планы ведения при заболеваниях, которые в клиническом диагнозе часто являются основными или сопутствующими.
_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...

[Fantominka]

Полный текст методических рекомендаций «Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи» в формате pdf

Описаны порядок разработки индикаторов качества, практическое внедрение индикаторов качества в клиническую практику.

Приведены примеры индикаторов качества, характеризующих структурные составляющие технологии оказания медицинской помощи;

индикаторы качества ведения больных сахарным диабетом, контрольный лист качества ведения больного сахарным диабетом с информационной поддержкой (диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемий, критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете);

контрольный лист качества скринига злокачественных новообразований.

В приложении к методическим рекомендациям:

• Клинические рекомендации "Сахарный диабет типа 2" для врачей общей практики и терапевтов
  
• Инфекционный эндокардит нативного клапана - план ведения (продолжительность госпитализации 5 - 9 недель)

_________________
...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца...