Форуму 5959-й день
Текущая дата: Вс, 18 Авг 2024
|
Медицинский форум
КОМПАС ЗДОРОВЬЯ
управление в медицине персональное и общественное здоровье бесплатные консультации специалистов
не диагностика и лечение, но указание выбора правильного направления движения к оным
|
![](//1001goroskop.ru/_informer/img/horse.png) Ежедневные гороскопы для всех знаков на сайте *1001 гороскоп*.
|
Предыдущая тема :: Следующая тема |
Автор |
Сообщение |
Fantominka Site Admin
![](images/avatars/av-108.jpg)
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3044
Благодарности: 210
|
Добавлено: Вс Июл 05, 2009 8:42 am Заголовок сообщения: Биохимия ликвора |
|
|
Биохимическое исследование спинномозговой жидкости
А. В. Мошкин, Л.М. Бурмакова
В кн. «Лабораторная диагностика»
под ред. Долгова В.В., Шевченко О.П.
М.: «Реафарм», 2005. – 124-9
Физиологические функции спинномозговой жидкости (СМЖ) включают: механическую поддержку мозга, интрацеребральный транспорт веществ, удаление из центральной нервной системы (ЦНС) метаболитов, таких, как лактат и СО2, поддержание постоянного внутричерепного давления, защита ЦНС от патогенных воздействий.
Около 70% СМЖ образуется в хориоидальном сплетении, а также в эпителиальных клетках и в клетках интерстициальной соединительной ткани, находящихся в латеральном, третьем и четвертом желудочках мозга. СМЖ циркулирует из латерального мозгового желудочка в третий и четвертый желудочки, поступает в арахноидальное пространство, течет позади мозговой гемисферы в парасаггитальной плоскости, где происходит ее реабсорбция. Небольшое количество СМЖ течет прямо вниз в мозговой ствол и спинной мозг, а затем возвращается в субарахноидальное пространство (Рис.1).
При менингитах, опухолях, внутримозговых кровоизлияниях, черепно-мозговой травме циркуляция ликвора может быть нарушена из-за обструкции, поэтому концентрация аналитов в образцах люмбального и вентрикулярного ликвора может существенно отличаться. Время перемещения ликвора от люмбального отдела к головному мозгу составляет около 1 часа; его течение в обратном направлении возможно несколько быстрее; общий объем ликвора у здорового взрослого человека - около 140 мл; скорость продукции - 35 мл/час или 500 мл/день; время полной замены - 5-7 час.
СМЖ в норме представляет собой кристально-чистую жидкость. Мутный, гнойный, кровавый или пигментированный ликвор сопутствует многим заболеваниям.
Получение после пункции вязкого ликвора обычно связано с метастазированием муцинозной опухоли в ЦНС или с тяжелой менингеальной инфекцией.
Если концентрация белка превышает 15 г/л, то возможно образование в пробе ликвора сгустка или пленки.
Ксантохромия или пигментация наблюдается при некоторых заболеваниях.
Розовая или оранжевая пигментация часто связана с оксигемоглобином, который может образовываться из свежей крови в течение 2-36 часов после кровоизлияния в мозг.
Желтая пигментация обычно связана с присутствием в СМЖ билирубина, образованного из гемоглобина, у пациентов в более поздние сроки после кровоизлияния (обычно от 10-48 часов и до 4 недель). Подобная окраска ликвора возможна и в том случае, если содержание билирубина в сыворотке превышает 170 мкмоль/л. |
Рис 1. Движение спинномозговой жидкости | Ксантохромия может появиться in vitro из-за попадания во время взятия в пробу СМЖ эритроцитов, если в течение двух часов после взятия образцы не отцентрифугировать и не отделить от осадка.
Ликвор на 99% состоит из воды (плазма крови - на 93%). Осмолярность ликвора и крови очень схожи, другие показатели имеют незначительные различия. Около 80% белка поступает в ликвор из крови и 20% продуцируется клетками ЦНС. Так как белки в СМЖ попадают в основном путем фильтрации из плазмы крови, то в СМЖ предпочтительно накапливаются среднемолекулярные белки, находящиеся в плазме в относительно большом количестве - это альбумин, преальбумин и трансферрин. Специфические для ЦНС белки (основной белок миелина, кислый глиальный фибриллярный белок и т-белок) в норме составляют только 1-2% от концентрации общего белка в ликворе. Концентрация аналитов СМЖ может зависеть от возраста пациентов, иммунологической реактивности, активности воспалительного процесса, количества гибнущих клеток мозга и от состояния образца. При интерпретации результатов это необходимо учитывать. _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
![](templates/subGreen/images/spacer.gif) |
Fantominka Site Admin
![](images/avatars/av-108.jpg)
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3044
Благодарности: 210
|
Добавлено: Вс Июл 05, 2009 8:47 am Заголовок сообщения: |
|
|
Инфекционные заболевания.
У пациента с подозрением на менингит клиницист должен тщательно проанализировать клиническую картину, как дополнение - цитологию (прежде всего, количество и дифференцировку лейкоцитов) и результаты посева ликвора. Традиционно при дифференциальной диагностике септических (бактериальных, грибковых, туберкулезных) и асептических (вирусных) менингитов используют определение в СМЖ белка и глюкозы.
Глюкоза. Референтные пределы: 2,61-4,18 ммоль/л.
Концентрация глюкозы в ликворе зависит от ее концентрации в крови, поэтому определение ее только в СМЖ без одновременного определения глюкозы сыворотки крови затрудняет или делает невозможной интерпретацию результатов. У пациентов с гипогликемией снижение глюкозы СМЖ - нормальное явление, тогда как гипергликемия может маскировать явное снижение глюкозы ликвора.
Следует учитывать, что равновесие между глюкозой сыворотки и СМЖ устанавливается за 4 ч, поэтому при сопоставлении кровь/ликвор не должно проходить много времени между взятием проб крови и ликвора, особенно у лихорадящих больных. Концентрация глюкозы ликвора менее 55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови заставляет думать о бактериальном менингите. Результат зависит от возраста пациента и от вида инфекции. Так, у грудных детей соотношение глюкозы ниже 0,8 следует считать диагностически значимым. Известно также, что это соотношение меняется в первые несколько месяцев жизни ребенка, что создает определенные трудности при интерпретации результатов. Изменения концентрации глюкозы в ликворе могут быть обнаружены не только у больных с бактериальным менингитом, но и у пожилых здоровых людей, у пациентов с менингеальной неоплазией, при так называемом химическом менингите (после интратекальной химиотерапии) и при субарахноидальном кровоизлиянии.
Общий белок. Референтные пределы: 150-3.50 мг/л.
Определение общего белка СМЖ также применяется для дифференциальной диагностики септических и асептических менингитов. Концентрация белка выше 1000 мг/л характерна для бактериального, грибкового или туберкулезного менингита. При концентрации 2000 мг/л и выше чувствительность этого теста для дифференциальной диагностики бактериального и асептического менингита составляет 86%, специфичность -100%; при концентрации выше 1000 мг/л - 82% и 98%, соответственно. Увеличение концентрации белка в СМЖ сопровождает многие патологические процессы в ЦНС, связанные с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, вазогенным отеком мозга, освобождением специфических белков после гибели мозговых клеток. Попадание в пробу СМЖ эритроцитов в связи с люмбальной пункцией или внутримозговым кровоизлиянием может повышать концентрацию общего белка СМЖ приблизительно на 10 мг/л на каждые 1000 эритроцитов.
Лактат. Референтные пределы: 1,2-2,1 ммоль/л.
Концентрация лактата в СМЖ не зависит от концентрации лактата в сыворотке. Несмотря на то, что причин повышения концентрации лактата в СМЖ несколько (гипоксия мозга, нарушение мозгового кровообращения при отеке мозга, метаболизм гранулоцитов и бактерий), основным в случае инфекционного менингита считают продукцию лактата лейкоцитами. Установлена прямая зависимость концентрации лактата и числа лейкоцитов в ликворе.
У большинства пациентов с подтвержденным грамположительным бактериальным менингитом концентрация лактата выше 4,2 ммоль/л. У пациентов с предполагаемым вирусным менингитом (отрицательные данные бактериологических исследований и самопроизвольное излечение без применения антибиотиков) уровень лактата не превышает 4,2 ммоль/л. Диагностическая чувствительность постановки диагноза бактериального менингита при таком рубежном значении лактата составила 96%. Лактат, как биохимический маркер, имеет несомненные преимущества перед определением глюкозы и белка - его концентрация в СМЖ не зависит от концентрации в крови, кроме того лактат СМЖ может оставаться долгое время повышенным после начала правильно выбранной антибактериальной терапии. В то же время тест мало приемлем для оценки эффективности лечения септических менингитов, зато его можно успешно применять у больных, получавших антибиотики до люмбальной пункции.
Таким образом, анализ клинической картины, цитологическое и бактериологическое исследования СМЖ, определение соотношения глюкозы СМЖ/крови и общего белка ликвора обычно достаточны для дифференциальной диагностики инфекции ЦНС. _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
![](templates/subGreen/images/spacer.gif) |
Fantominka Site Admin
![](images/avatars/av-108.jpg)
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3044
Благодарности: 210
|
Добавлено: Вс Июл 05, 2009 9:20 am Заголовок сообщения: |
|
|
Повреждения ЦНС.
Диагноз в этих случаях редко вызывает сомнения, поэтому основная функция лаборатории - наблюдение за больными в динамике. Основные лабораторные тесты при исследовании СМЖ в этих случаях представлены в таблице 1.
Таблица 1. Лабораторные показатели спинномозговой жидкости при травме, параличе ЦНС
Показатель | Характеристика | Преимущества | Недостатки | Лактат | Не зависит от концентрации в сыворотке | После перинатальной гипоксии и черепно-мозговой травмы имеет прогностическое значение | Не может диагностировать обратимые или необратимые нарушения | ЛДГ
10-56 МЕ/л, 370C | Хорошо изученный внутриклеточный фермент | Чувствительный тест для ишемических нарушений. Появляется позднее других маркеров. Коррелирует с размером очага деструкции ЦНС. Имеет прогностическое значение после перинатальной гипоксии | Неспецифичен, изоферменты также неспецефичны, не дают информации о функциональном исходе после инсульта | Креатинкиназа-ВВ
(<5МЕ/л, 370C) | Мозговой изофермент КК-ВВ составляет 95% от общей активности в ЦНС | Известный метод, нейроспецифичен | Активность КК-ВВ быстро падает in vivo и in vitro, неспецифична для типирования инсультов | Нейронспецифическая енолаза
(6,5 мкл/л) | Димер | Нейронспецифический белок, содержание в ликворе зависит от размера инсульта и локализации | Неспецифичен для типирования патологии ЦНС, нет прямого определения, содержание в ликворе не связано с исходом | S-100 протеин
(406 пмоль/л) | В ЦНС в большом количестве, связан с кальцием | Специфичен для ЦНС, содеражние в ликворе связано с размером инфаркта | Неспецифичен для типирования патологии, нет прямого метода определения | Основной белок миелина
(<4 мг/л) | Специфичен для мозга, ассоциируется с деструкцией белого вещества мозга | Специфичен для ЦНС, больше специфичен для деструкции, чем для воспаления | Неспецифичен для этиологии повреждения, нет прямого определения, менее чувствительный, чем энзимы |
Ишемия мозга.
Наиболее распространенными тестами для прогнозирования клинического исхода после перинатальной гипоксии являются определение лактата, ЛДГ и КК-ВВ в СМЖ.
ЛДГ - более чувствительный индикатор ишемических повреждений, хотя содержание ЛДГ в СМЖ отчетливо повышается позже КК-ВВ и достигает максимума только через 24 часа после инсульта. Активность ЛДГ в ликворе уже через 8 часов после инсульта значительно выше у пациентов с последующими неврологическими осложнениями, показана прямая зависимость активности ЛДГ в ликворе от размеров инсульта.
Нейронспецифическая енолаза (NSE) - нейроспецифический маркер, относится к внутриклеточным энзимам ЦНС, это привлекает использовать NSE для определения постишемических повреждений мозга. Однако NSE может повышаться также при некоторых других неврологических процессах (эпилепсия, субарахноидальное кровоизлияние).
S-100-белок находится в мозговой ткани в связанном с кальцием состоянии. Состоит из двух субъединиц, альфа (10,4 kDa) и бета (10,5 kDa), освобождается в СМЖ после гибели нервных клеток. Некоторые исследователи применяют его для мониторинга течения паралича и травмы головного мозга. Концентрация S-100-белка в СМЖ повышается между 8 часами и 4 днями паралича, имеется связь с размером инфаркта (видимые и невидимые инфаркты при компьютерной томографии).
Состояние после остановки сердца.
Серийные исследования концентрации или активности КК-ВВ можно использовать для прогноза неврологических осложнений у пациентов с остановкой сердца после инфаркта миокарда. Установленный предел концентрации КК-ВВ в 17 мкг/л позволил в 93% случаев прогнозировать последующие неврологические отклонения.
Существует несколько нерешенных проблем, препятствующих широкому использованию биохимических маркеров СМЖ для оценки степени повреждения мозга после повреждений (инсульт, травма, гипоксия).
- Возможное несоответствие размеров повреждения мозговой ткани («гибель клеток») с последующими функциональными нарушениями у пациента.
- Лишь у больных с установленным вентрикулярным дренажем в самые ранние часы после повреждения мозга возможно организовать серийные биохимические исследования СМЖ.
- Поиск наилучшего маркера повреждения мозговой ткани не завершен.
- В качестве предварительных маркеров прогноза последствий повреждений предлагается применять ЛДГ, КК-ВВ и лактат. Следует помнить, что люмбальные пункции для взятия СМЖ в остром периоде после повреждения мозга могут нанести пациенту непоправимый вред.
_________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
![](templates/subGreen/images/spacer.gif) |
Fantominka Site Admin
![](images/avatars/av-108.jpg)
Зарегистрирован: 04.06.2008 Сообщения: 3044
Благодарности: 210
|
Добавлено: Вс Июл 05, 2009 9:41 am Заголовок сообщения: |
|
|
Печеночная энцефалопатия и ВИЧ-деменция.
Концентрация глутамина в СМЖ у больных с печеночной энцефалопатией в коме выше (403+140 мг/л), чем у некоматозных больных с заболеваниями печени (216±62 мг/л) или в контрольной группе (126+51 мг/л). Измерение глутамина СМЖ - простой, эффективный метод для диагностики печеночной комы, но нужно сознавать его ограниченную диагностическую специфичность (таблица 2).
Таблица 2. Показатели белкового обмена в спинномозговой жидкости при деменции и рассеянном склерозе
Показатель | Заболевание | Характеристика | Преимущества | Недостатки | Глутамин | Гепатическая энцефалопатия | Продукт метаболизма аммония в ЦНС | Связан с клиническим течением энцефалопатии | Может повышаться при других негепатических повреждениях ЦНС | бета2-микроглобулин | ВИЧ-деменция (СПИД) | HLA-ассоциированная молекула, источник - сыворотка и ЦНС | Чувствительный и специфичный в отдельных группах | Общая неспецифичность | Неоптерин | Мониторинг СПИД или рассеянного склероза | Птеридин - маркер иммунной клеточной активности |
| Неспецифический маркер, нет возможности прямого определения | Основной белок миелина | Мониторинг СПИД | Специфический протеин мозга, освобождение в ликвор связано с деструкцией белого вещества мозга | Нейронспецифический протеин, более специфичен для деструкции ЦНС, чем для воспалительных процессов | Неспецифичен для этиологии повреждения ЦНС, нет возможности прямого определения, менее чувствителен, чем энзимы, мало исследован | Предшественник амилоида | Болезнь Альцгеймера | Специфичен для мозга, нарушение связывания при сенильных состояниях | Специфический для патологических процессов | Патофизиологическая роль неясна, мало исследований, нет возможности прямого определения |
В последнее время рекомендуют определять β2-микроглобулин (β2-М) в СМЖ, в качестве маркера развития ВИЧ-деменции и других неврологических осложнений у боль с ВИЧ инфекцией. β2-М - белок с ММ 11700, HLA-ассоциированная молекула, располагается на клеточной мембране и содержится в высокой концентрации в активированных Т-лимфоцитах.
Нейродегенеративние заболевания.
При болезни Альцгеймера, самой распространенной деменции в пожилом возрасте, ведется активный поиск надежного биохимического маркера для наиболее раннего выявления заболевания и контроля за его развитием. Атипичные формы ацетилхолинэстеразы - это поздние, фактически предсмертные проявления заболевания. Новые маркеры, такие как предшественник амилоида, недостаточно специфичны для этой патологии ЦНС.
Неоплазии ЦНС.
Биохимический анализ СМЖ оказывает помощь в выявлении вторичных неоплазий ЦНС, при наблюдении за эффективностью краткосрочной терапии, мониторинге роста опухолей, в выявлении рецидивов у пролеченных больных, в дифференциальной диагностике неопластической, инфекционной или психиатрической патологии ЦНС. При первичных опухолях мозга (например, глиомах) роль подобных исследований ликвора крайне незначительна.
Некоторые исследователи отмечают повышение концентрации β2-М в СМЖ и предлагают использовать его в качестве раннего индикатора поражения ЦНС при рецидивах лейкемии и лимфомы. Пациенты с поражением ЦНС при лейкемии имели более высокие концентрации β2-М, чем больные лейкемией без неврологических симптомов. Подобные наблюдения описаны и для лимфомы. Очень важно, что при этом отмечалось в среднем трехкратное снижение концентрации β2-М в СМЖ в период клинической ремиссии после интратекальной химиотерапии. В то же время, известно, что β2-М СМЖ - неспецифический маркер, который может повышаться при многих заболеваниях, включая инфекции ЦНС. Кроме того, из-за малого размера молекулы этого белка, его концентрация в СМЖ может повышаться при нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера (рассеянный склероз, энцефаломенингит, опухоль). Поэтому рекомендовано одновременное определение концентрации β2-М -М в сыворотке и СМЖ или расчет индекса синтеза β2-М -М в ЦНС. Поэтому β2-М в СМЖ, вероятно, имеет клиническое значение только при исключении другой патологии ЦНС. Классические сывороточные онкомаркеры (СЕА, хорионический гонадотропин, альфа-фетопротеин) в СМЖ также имеют небольшое диагностическое и прогностическое значение.
Что касается первичных опухолей мозга, то определенные надежды здесь связывают с разработкой новых тестов на основе моноклональных антител к глиома-специфичным антигенам.
Аутоиммунные состояния.
Чаще всего при аутоиммунных заболеваниях ЦНС, таких как рассеянный склероз, синдром Guillain-Barre, амиотрофический латеральный склероз, используют одновременное измерение концентрации иммуноглобулинов A, G, М в ликворе и крови с последующим расчетом их интратекального синтеза на основе соотношения альбумин СМЖ / альбумин сыворотки крови.
Попытки применять другие маркеры в СМЖ (β2-М, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-б, ФНО-сс) дали еще менее утешительные результаты.
Таким образом, с достаточной осторожностью можно рекомендовать для практического применения измерение концентрации глутамина в ликворе для подтверждения печеночной энцефалопатии, а также β2-М (с обязательным расчетом его интратекального синтеза), прежде всего, для подтверждения ремиссии у больных с поражением ЦНС вследствие лейкемии или лимфомы после химиотерапии. Очевидно, что все другие аналиты имеют ограниченную диагностическую специфичность и могут применяться только у тщательно отобранных групп пациентов. _________________ ...мираж сети, рожденный мерцанием голубого льда экрана и пламенем сердца... |
|
Вернуться к началу |
|
![](templates/subGreen/images/spacer.gif) |
|
|
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
|
|
|
|
Код для вставки ссылки на форум и сайт:
|
|
Информация, представленная на данном форуме,
предназначена исключительно для образовательных целей,
не должна использоваться для
самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с
использованием материалов форума.
Перепечатка информационных материалов форума разрешается при условии размещения
активной ссылки на оригинальный материал.
(c) 2008 blizzard.
Все права защищены и охраняются законом.
|
|
|